Хирургическое лечение показано при следующих повреждениях костей и суставов:
1. Акромиально -ключичные и стернальные вывихи ключицы.
2. Переломы ключицы со смещением отломков.
3. Переломы плечевой кости со смещением отломков, а также с повреждением сосудов или нервов.
4. Переломы со смешением костей, составляюших локтевой сустав.
5. Переломы костей предплечья со смещением фрагментов; при повреждениях Галиацци и Мантеджи.
6. Двойные переломы ребер, создающие клапан и вызывающие парадоксальное дыхание.
7. Переломы костей таза со значительным смещением, угрожающие нормальной функции в дальнейшем.
8. Переломы шейки бедра.
9. Чрезвертельные переломы бедра со значительным смещением отломков.
10. Переломы диафиза бедра со смещением фрагментов.
11. Внутрисуставные повреждения коленного сустава со смешением отломков и нарушением целости менисков, свя-юк и т. д.
12. Переломы костей голени со смещением.
13. Сложные повреждения лодыжек с переломом заднего края болыпеберцовой кости и значительным нарушением сус-тавныхвзаимоотношений.
14. Отрывные переломы мыщелков, локтевого отростка, надколенника и т. д.
15. Открытые повреждения костей и суставов.
16. Множественные переломы длинных трубчатых, костей.
17. Двойные переломы диафиза длинных трубчатых костей.
18. Неправильно сросшиеся переломы костей с нарушением функции конечности.
19. Переломы костей и повреждения суставов у лиц старше 70—75 лет, плохо переносящих длительный постельный режим.
20. Патологические переломы (если нет общих противопоказаний).
21. Переломы у психически больных, которых нельзя лечить вытяжением и другими консервативными методами.
Хирургическое лечение переломов костей и повреждений суставов несвободно от опасностей, осложнений, ошибок, а подчас и трагических исходов, поэтому должны строго учитываться все противопоказания к оперативному лечению.
Не нужно лечить оперативно переломы, при которых отломки костей легко репонируются и хорошо удерживаются обычными консервативными способами. Оперативное лечение противопоказано при наличии травматического шока; сердечно-сосудистой декомпенсации; дыхательной недостаточности; декомпенсированного диабета или какого-нибудь другого эндокринного нарушения; тяжелого состояния, вызванного сопутствующими повреждениями или заболеваниями. Повреждения и заболевания кожи; местные воспалительные процессы являются относительными противопоказаниями. Остеосинтез не показан при разгаре остеомиелитического процесса и сепсисе.

Показаниями к применению этой блокады служат различные инфекционные осложнения ран, ожогов, отморожений и других травм: нагноения, некрозы, инфильтраты, лимфадениты, тромбофлебиты, остеомиелиты и т. д.
После наложения жгута внутрикостно вводят лечебную смесь, включающую в себя 10 мл 5% раствора новокаина, 90 мл 8% раствора желатина (или какой-нибудь другой про-лонгатор в той же дозе), 2000000—6000000 млн. ЕД пенициллина, 10 мл 20% раствора этазол-натрия. Через 7—12мин после введения смеси жгут снимается. Противовоспалительные блокады дают возможность создать вблизи раны или другого патологического очага депо лечебных средств, оказывающих длительное противовоспалительное действие. Эти блокады использовались также во время подготовки больных к оперативным вмешательствам по поводу остеомиелитов, перед кожной пластикой и костнопластическими операциями или другими хирургическими пособиями, для лечения различных воспалительных осложнений. Противовоспалительные средства менялись в зависимости от установленной чувствительности микробной флоры. Они могут состоять из различных антибиотиков, сульфаниламидов и других противоинфекцион-ных препаратов.
4. Пролонгированная внутрикостная трофическая блокада применяется при трофических, вегетативных нарушениях и с целью их предупреждения. Эти блокады показаны при замедленной консолидации, ложных суставах, остеолитических реакциях костного органа, сосудистых дисфункциях, нарушениях кровоснабжения конечностей различной этиологии, длительных спазмах, болезнях сосудов, язвах.
В лечебный комплекс входит 10 мл 5% раствора новокаина, 90 мл 8% раствора желатина, 1 мл 0,1% раствора атропина, 1—2 мл 2% раствора димедрола, 2 мл 5% раствора витамина Вь
5. Пролонгированная внутрикостная антикоагуляционная блокада используется»главным образом при ожогах и отморожениях с целью воспрепятствовать тромбозу мельчайших сосудов в травмированных тканях. В результате этого не наступает или значительно ограничивается вторичный некроз тканей, подвергнутых термическому или механическому воздействию. Состав смеси: 10 мл 5% раствора новокаина, 90мл аминокровина или альбумина, 20 000—30 000 ЕД гепарина.
Показания к пролонгированным внутрикостным блокадам были следующими: Г) раны, 2) переломы длинных трубчатых костей, ребер, позвоночника, костей таза, костей кисти и стопы, 3) внутрисуставные повреждения и вывихи, 4) кровотечение из сломанных костей, 5) репозиция отломков сломанных костей, 6) реклинация компрессионных переломов позвоночника, 7) операции на конечностях, обезболивание в послеоперационном периоде, термические и лучевые ожоги, отморожения, 9) сдавления мягких тканей, 10) травматический шок, 11) замедленное образование костной мозоли, 12) трофические расстройства на верхних и нижних конечностях, пролежни, длительно не заживающие язвы, 13) острый и хронический остеомиелит, отморожения, 14) артрозоартриты, эпи-кондилиты, стилоидиты и тендовагиниты, 15) каузалгии, 16) разработка движений после травм и операций.

Кабата метод — лечебная гимнастика для больных с периферическими парезами и параличами, основанная на подборе движений, усиливающих импуль-сацию с проприорецепторов и вызывающих тонические рефлексы.
Казьмина дискотомия — хирургическая операция при сколиозе, заключающаяся в рассечении фиброзных колец 3—4 межпозвоночных дисков от межпозвоночного отверстия до передней продольной связки; рассечение производят в области вершины деформации для ее устранения.
Казьмина дистрактор — раздвижное металлическое приспособление, применяемое при хирургических операциях по поводу искривления поясничного отдела позвоночника; К. д. устанавливают так, чтобы концами он упирался в поперечные отростки позвонков и подвздошную кость, обеспечивая возможность коррекции позвоночника и фиксации приданного положения на протяжении операции.
Казьмина операция — хирургическая операция при сколиозе, заключающаяся в клиновидной резекции тел и отростков смежных позвонков в области выпуклой стороны искривления позвоночника с последующей его коррекцией и фиксацией
костными трансплантатами.
Казьмина — Фищенко операция — хирургическая операция при сколиозе, заключающаяся в энуклеации студенистых ядер межпозвоночных дисков на выпуклой стороне искривления с последующей костно-пластической фиксацией позвоночника в корригированном положении.
Калнберза компрессионно-дистракционный аппарат — ортопедический аппарат для временной чрескостной фиксации отломков или суставных концов костей, применяемый главным образом для лечения переломов длинных трубчатых костей и удлинения конечностей; отличается наличием спиральных пружин, обеспечивающих постоянство усилия компрессии или дистракции.
Кальве болезнь — болезнь неясной этиологии, характеризующаяся развитием асептического некроза тела одного из нижних грудных или верхних поясничных
позвонков.
Кашина — Бека болезнь — эндемическая болезнь, обусловленная недостатком кальция в воде и почве и нарушением соотношения микроэлементов в продуктах питания, характеризующаяся развитием с!стеоартроза с множественной деформацией суставов конечностей и позвоночника; в выраженных случаях проявляется малым ростом, гиперлордозом поясничного отдела позвоночника, брахидактилией;
встречается в Восточной Сибири.
Келера болезнь I — болезнь неясной этиологии, характеризующаяся развитием асептического некроза эпифиза ладьевидной кости стопы; проявляется болезненной
припухлостью стопы в этой области.
Келера болезнь II — болезнь неясной этиологии, характеризующаяся развитием асептического некроза головки II, III или IV плюсневой кости; проявляется болями в передней части стопы, ограничением движений и укорочением соответствующего палща.
Келера запятая — тень на нормальной рентгенограмме тазобедренного сустава в задней проекции, имеющая форму свисающей капли, расположенная у нижнемедиального края вертлужной впадины и соответствующая передней части тела седалищной кости, проецирующейся на лобковую кость.
Кемпа симптом — боль при пассивных толчкообразных наклонах туловища вперед и вправо, назад и влево; наблюдается при патологических изменениях в
межпозвоночных дисках.
Кемпбелла артрориз — задний артрориз голеностопного сустава с созданием путем остеотомии 2—3 черепицеобразных костных «козырьков» на задней поверхности тела пяточной кости, которые, упираясь в задний край эпифиза болыпеберцовой кости, ограничивают подошвенное сгибание; применяется при вялых параличах стопы.
Кенига болезнь — болезнь травматического происхождения, характеризующаяся субхондральным асептическим некрозом ограниченного участка суставной поверхности кости с последующим выпадением в полость сустава костно-хрящевого фрагмента; поражается преимущественно коленный сустав.
Кенига операция— 1) хирургическая операция при врожденном вывихе бедра, заключающаяся в создании костного «навеса» над головкой бедренной кости с помощью костной пластинки, выбиваемой из-под коркового слоя крыла подвздошной кости; 2) хирургическая операция при врожденном высоком стоянии лопатки, заключающаяся в ее продольном рассечении, отступя на 2 см от медиального края, с низведением наружной части вниз до нормального уровня и фиксацией ее к оставшемуся внутреннему фрагменту.
Кинбека болезнь — болезнь неясной этиологии, характеризующаяся развитием асептического некроза полулунной кости запястья; проявляется болью в области лучезапястного сустава, припухлостью на тыльной поверхности кисти.
Кинематизация культи — создание возможности самостоятельных движений пальцев протеза кисти за счет использования сохранившихся мышц культи плеча или предплечья; достигается проведением специальных пластических операций.
Киста — патологическая полость в органе, стенка которой образована фиброзной тканью и часто выстлана эпителием или эндотелием.
К. кости аневризматическаи — К. в костной ткани, возникшая на месте очага
ее дистрофии, заполненная кровью и образующая вздутие кости, напоминающее аневризму.
Кисть плоская — деформация кисти, при которой уплощены и сглажены ее
естественные выпуклости; обусловлена гипотрофией мышц кисти при центральных параличах.
Кифоз остеохондропатический — см. Шейерманна — May болезнь.
Кифосколиоз диснластический — кифосколиоз, обусловленный аномалией развития отдельных позвонков.
Кифосколиоз идиопатический — болезнь неясной этиологии, основным проявлением которой является развитие кнфосколиоза.
Клинодактилия — аномалия развития пальцев, при которой они расположены косо или искривлены.
Клиппеля — Фейля симптом — непроизвольное сгибание I пальца при пассивном разгибании II—V пальцев парализованной (паретичной) кисти; признак поражения пирамидных путей.
Ковача подвывих — соскальзывание нижнего суставного отростка вышележащего позвонка назад при разгибании шеи и возвращение отростка на прежнее место при ее выпрямлении; может наблюдаться при шейном остеохондрозе.
Кокса метод — метод вправления подвывихов в крестцово-подвздошном сочленении надавливанием на крестец сзади с одновременной тягой за ногу на стороне повреждения при разведенных ногах.
Конгруэнтность суставных поверхностей — полное взаимное соответствие формы соприкасающихся суставных поверхностей.
Коржа — Талышинского метод — метод соединения трубчатого костного ал-лотрансплантата с длинной трубчатой костью, при котором на конце трансплантата формируют вилку с двумя продольными пропилами и средний шип внедряют в костномозговой канал реципиента так. чтобы другие два охватывали кость снаружи.
Корнева артродез — артродез голеностопного сустава путем пересадки костного аутотрансплантата, взятого из ребра.
Кузьминского костный шов — остеосинтез костных фрагментов с помощью 2—3 швов из проволоки, наложенных на надкостницу обоих фрагментов.
Куслика операция—1) костно-пластическая операция: фиксация лопатки к расщепленным ребрам, применяемая при крыловидной лопатке, при параличе передней зубчатой мышцы или при прогрессирующих формах миопатии; 2) артродез плечевого сустава, при котором головку плечевой кости скрепляют с лопаткой аутотрансплантатом, взятым с латеральной поверхности плечевой кости, а с акромионом — с помощью штифта из бульонной кости.
Куслика резекция стопы — хирургическая операция при врожденной косолапости: серповидное иссечение ладьевидной, кубовидной и клиновидной костей из срединного разреза на тыле стопы с последующим устранением абдукционной и супинационной деформации.
Кушелевского симптом — боль в области крестцово-подвздошного сочленения при сжатии или растяжении таза; признак сакроилеита.
Кюммелля болезнь — посттравматический асептический некроз тела позвонка, приводящий к его деформации в виде клина.
Кюнчера гвоздь — гвоздь для внутрикостного остеосинтеза длинных трубчатых костей, представляющий собой разрезанную вдоль металлическую трубку фигурного сечения, слегка пружинящую при сжатии.
Кюнчера остеосинтез — соединение костных отломков при переломах с помощью гвоздя Кюнчера. Косолапость — деформация стопы, характеризующаяся ее супинацией, подошвенным сгибанием и приведением.
Кохера артротомия — 1) артротомия лучезапястного сустава тыльным разрезом от середины лучевого края V пястной кости на предплечье через середину запястья со вскрытием сустава между сухожилиями локтевого разгибателя кисти и разгибателя мизинца; 2) артротомия локтевого сустава разрезом от латерального надмыщелка плечевой кости до переднего края локтевой кости с поворотом кзади и отделением надкостницы кнутри вместе с мышцами плеча и предплечья и кнаружи вместе с сумкой, связками и сухожилиями; 3) артротомия плечевого сустава разрезом от ключично-акромиального сустава вдоль верхнего края ости лопатки до ее середины и затем к заднему краю подмышечной ямки со вскрытием акромиально-ключичного сустава и отсечением трапециевидной и частично дельтовидной мышц, акромиона, большого и малого бугорков плечевой кости; 4) артротомия голеностопного сустава заднелатеральным разрезом, идущим от наружного края сухожилия длинного разгибателя пальцев, огибая наружную лодыжку снизу, и далее по заднему краю малоберцовой кости до наружного края пяточного сухожилия с рассечением сухожилий малоберцовых мышц и латеральных связок и вывихиванием стопы кнутри; 5) артротомия коленного сустава дугообразным разрезом на 1 см кнаружи от надколенника, огибающим снизу бугристость болыпеберцовой кости с отсечением ее и межмыщелкового возвышения вместе с прикрепляющимися к нему связками; 6) артротомия тазобедренного сустава дугообразным разрезом от основания большого вертела через его верхушку кверху и кзади вдоль волокон большой ягодичной мышцы, обнажением сустава между средней и малой ягодичными мышцами (спереди) и сухожилием грушевидной мышцы (сзади), отделением места прикрепления мышц вскрытием капсулы сустава и рассечением круглой связки головки бедренной кости.
Краснобаева подставка — приспособление для поддерживания ребенка над перевязочным столом при наложении гипсовой повязки на нижнюю конечность с захватом тазобедренного сустава и тазового пояса.
Кривошея — деформация шеи. характеризующаяся неправильным положением головы (ее отклонением от срединной линии тела).
К. артрогенная — К., обусловленная вывихом или подвывихом шейных позвонков.
К. гипопластическая — К., обусловленная врожденной гипоплазией трапециевидной и грудиноключично-сосцевидной мышц.
К. дерматогенная—К., обусловленная Рубцовыми изменениями кожи шеи.
К. компенсаторная — К., развивающаяся при некоторых болезнях среднего уха или глаз, в связи с тем, что неправильное положение головы способно компенсировать недостаточность зрения, устранять головокружение и т. д.
К. костная — К., обусловленная поражением шейных позвонков.
К. мышечная — К., обусловленная поражением мышц шеи (дисплазией или воспалительным процессом).
К. певрогенная — К., развивающаяся при поражениях нервно-мышечных образований шеи.
К. рефлекторная — К., обусловленная рефлекторным сокращением мышц шеи с одной стороны.
К. рубцовая — К., обусловленная образованием стягивающих рубцов тканей шеи.
К. спастическая — К., обусловленная сокращением мышц шеи при органическом поражении центральной нервной системы.

Запястный канал расположен над дистальным рядом костей запястья. Задняя и боковые стенки его ограничены костями запястья, передней стенкой канала является retinaculum flexoram . Содержимое запястного канала — сухожилия поверхностных и глубоких сгибателей II—V пальцев, окруженные локтевой синовиальной сумкой, а также сухожилие длинного сгибателя I пальца с его лучевой синовиальной сумкой и срединный нерв.
В запястном канале могут сдавливаться не только сухожилия сгибателей всех пальцев, но и срединный нерв, быстро реагирующий на ишемию. В связи с этим на первый план выступают неврологические расстройства.
К причинам компрессии относят как местные факторы (переломы и вывихи костей лучезапястного сустава и их последствия, хроническая профессиональная травматизация, заболевания синовиальных влагалищ сухожилий с гипертрофией и сужением запястного канала), так и общие (системные заболевания соединительной ткани, эндокринопатии, нарушения метаболизма и др.).

Патологический вывих бедра вследствие эпифизарного остеомиелита у детей может быть следствием развившегося инфекционного коксита.
Клиническая картина. В анамнезе отмечается перенесенный пупочный сепсис. Выявляются следы свищевого хода в области тазобедренного сустава, резко выраженное ограничение движений в суставе, чаще с одной стороны. При этом головка бедренной кости плохо пальпируется в вертлужной впадине под паховой связкой, а иногда и не определяется. Отмечается атрофия мышц конечности, ее относительное и абсолютное укорочение. У ребенка выражена хромота, в большей степени зависящая от тяжести разрушения головки и характера нарушения зоны роста, положительный симптом Тренделенбурга.
На рентгенограмме обнаруживаются деструктивные изменения головки бедренной кости при отсутствии остеопороза, нарушение конфигурации вертлужной впадины. Так как у детей до 6 мес жизни головка бедренной кости состоит из хрящевой ткани и характер разрушения гнойным процессом определить нельзя, то для уточнения объема разрушения головки необходимо производить артропневмографию тазобедренного сустава с дополнительным введением контрастирующего вещества. Значительное недоразвитие проксимального конца бедренной кости в результате разрушения зоны роста и укорочения всей конечности обусловлено тем, что 30% роста всей бедренной кости приходится на проксимальный конец. Проводимое дополнительное рентгенологическое обследование позволяет прогнозировать течение деформации и планировать характер возможного оперативного лечения.
Все патологические вывихи бедра к 20—25 годам жизни приводят к усилению болевого синдрома и развитию деформирующего артроза.
Лечение состоит в раннем обнаружении воспалительного процесса в тазобедренном суставе, в раннем специфическом лечении антибиотиками широкого спектра действия и общеукрепляющей терапии; в профилактике развития флексорно-аддукторной контрактуры сустава с обязательной иммобилизацией глубокой задней гипсовой лонгетой; в пункции сустава и даже артротомии; проведении скелетного вытяжения для разгрузки сустава и отведения бедра. После стихания воспалительного процесса, как правило, закрытым путем вправить головку бедренной кости не удается вследствие деформации сочленяющихся поверхностей и заполнения вертлужной впадины рубцовой соединительной тканью.
Оперативное лечение проводят не ранее 1 года после стихания воспалительного процесса. Методы оперативных вмешательств:
1) создание «навеса»;
2) остеотомии проксимального конца бедренной кости;
3) открытое вправление головки бедренной кости;
4) реконструктивные операции.
Описание методик этих вмешательств приводилось в разделе «Врожденные вывихи бедра». Мы приводим лишь схему реконструктивных операций на тазобедренном суставе по Эпископе, де Пальма и по Фишкину.
Артродезирование тазобедренного сустава показано лишь при патологическом вывихе бедра туберкулезной этиологии. При этом надо всегда иметь в виду, что артродез — калечащая операция и имеет строгие показания.

Причины: переломы лодыжек с неустраненными подвывихами, вывихи стопы (особенно открытые), переломы таранной кости, огнестрельные ранения, хронические травмы (у спортсменов, артистов балета), выраженные деформации вышеназванных сегментов конечностей и др.
Признаки. Для / стадии характерно появление небольшой отечности и болей в суставе во второй половине рабочего дня, после обычных бытовых нагрузок. Боли локализуются по передней поверхности, вдоль линии сустава с переходом на боковые поверхности под лодыжки.
Во // стадии боли становятся постоянными, появляются синовит, хруст при движениях, ограничение подвижности («заклинивание»).
На рентгенограмме определяются костные разрастания по краям суставных поверхностей болыпеберцовой кости, лодыжек, таранной кости.
При /// стадии возможны только качательные движения в суставе, который деформирован, резко отечен вместе с дис-тальным отделом голени. На рентгенограмме отмечаются массивные костные разрастания и свободные фрагменты, резкое сужение суставной щели, вплоть до полного ее исчезновения.
Лечение. В начальных стадиях лечение проводят амбу-латорно. Так же, как и при других локализациях артроза, лечебные средства применяют для улучшения кровообращения в околосуставных тканях, устранения болевого синдрома, восстановления достаточной подвижности в суставе и предупреждения контрактур.
Активно используют массаж, ЛФК, тепловые процедуры, электрофорез новокаина и калия йодида, лития, фонофорез кортикостероидов, диадинамотерапию, магнитотерапию, лазеротерапию.
В поздних стадиях при выраженном болевом синдроме показан артродез, который можно выполнить посредством компрессионных аппаратов наружной фиксации. Фиксация конечности аппаратом — до 10—12 нед. При резекции суставных концов и использовании гипсовой повязки продолжительность иммобилизации должна быть не менее 4 мес. Возможно также эндопротезирование голеностопного сустава.

Врожденный вывих надколенника — редкий порок развития, составляет 0,45% от всех вывихов. Это результат эмбрионального нарушения развития нервно-мышечного аппарата коленного сустава и деформации мыщелка бедренной кости, нередко проксимального конца болыпеберцовой кости. Как правило, надколенник смещается латерально.
Этот порок развития у мальчиков встречается в 2 раза чаще, чем у девочек. Обьгано диагноз ставят в первые 3 года жизни, особенно с началом ходьбы.
Этиология. На ранней стадии эмбриогенеза нередко возникает избыточная ротация бедра кнаружи, которая в последующем ведет к отклонению голени кнаружи, и недоразвитие наружной порции четырехглавой мышцы бедра. По другой теории причиной может быть недоразвитие наружного мыщелка бедренной кости, что ведет к перемещению надколенника и прямой мышцы бедра кнаружи.
По степени смещения надколенника различают полный и неполный вывихи.
По тяжести различают три степени — легкую, среднюю и тяжелую.
Легкая степень — перемещение надколенника на латеральный мыщелок бедренной кости при сгибании в коленном суставе, при разгибании имеет место избыточная его подвижность. Больной жалоб не предъявляет.
Средняя степень — при латеральном смещении надколенник поворачивается в сагиттальной плоскости. Дети несколько неустойчивы при беге, часто падают на колени.
Тяжелая степень — сгибание в коленном суставе ограничено, надколенник устанавливается сбоку и несколько кзади, при разгибании практически остается сбоку.
Больной ощущает заклинивание сустава и вынужден перемещать надколенник рукой. Наружная порция четырехглавой мышцы бедра атрофирована.
Это патологическое состояние прогрессирует медленно, жалобы у ребенка незначительны, особенно в первые годы жизни.
В старшем дошкольном и младшем школьном возрасте клинические проявления отчетливы.
На рентгенограмме коленного сустава в прямой проекции надколенник несколько уменьшен и по сравнению со здоровым располагается сагиттально. На рентгенограмме в положении максимального сгибания в коленном суставе определяются уплощение и атрофия мыщелка, могут выявляться начальные проявления артроза.

Врожденный вывих бедра — одна из наиболее часто встречающихся врожденных деформаций опорно-двигательного аппарата. Этот порок развития характеризуется недоразвитием всех элементов тазобедренного сустава и нарушением соотношений головки бедренной кости и вертлужной впадины. Он проявляется в трех формах, переходящих одна в другую: неустойчивое бедро, или дисплазия тазобедренного сустава, врожденный подвы'вих и, наконец, врожденный вывих бедра. Односторонний вывих встречается чаще двустороннего, у девочек в 5 раз чаще, чем у мальчиков.
Этиология. Причиной заболевания могут быть порок первичной закладки опорно-двигательного аппарата, задержка внутриутробного развития плода в связи с изменениями витаминного баланса, особенно витамина В2, гормональными нарушениями, токсикозы и нефропатии беременных, сопровождающиеся нарушением водно-солевого и белкового обмена, а также наследственная дисплазия тазобедренных суставов и т. д.
Патогенез врожденного вывиха связан с предшествующим подвывихом, неустойчивостью бедра (дисплазией) [Волков М.В., Дедова В.Д., 1972]. Последняя характеризуется гипоплазией вертлужной впадины плода, ее уплощением, развитие головки бедренной кости замедляется, верхний конец бедренной кости поворачивается кпереди (антеторсия), одновременно замедляется развитие нервно-мышечного и сумочно-связочного аппарата. Если после рождения у ребенка определяется дисплазия бедренной кости или ее подвывих, то с ростом ребенка и при отсутствии раннего консервативного лечения к времени начала ходьбы развивается врожденный вывих бедра. Поэтому для предупреждения изменений тазобедренного сустава необходим осмотр новорожденного в родильном доме микропедиатром или ортопедом.
Основным, ранним клиническим симптомом неустойчивого бедра у новорожденных и грудных детей является ограничение пассивного разведения согнутых под прямым углом в тазобедренных и коленных суставах ног у новорожденного, лежащего на столе для пеленания. Надо иметь в виду, что у новорожденных повышен тонус мышц конечностей, поэтому полное разведение бедер невозможно, однако разница в углах отведения говорит о децентрации головки бедра в вертлужной впадине, что косвенно указывает на недоразвитие сустава.
Другими признаками являются асимметрия складок кожи на бедре, асимметрия ягодичных складок.
Подвывих бедра клинически, наряду с описанными выше признаками при неустойчивом бедре, проявляется симптомом щелчка, или симптомом Ортолани — Маркса, обусловленным «перескакиванием» головки бедра через передний край вертлужной впадины — при недоразвитии тазобедренного сустава в момент сгибания в тазобедренных и коленных суставах при разведении бедер, когда головка бедренной кости вывихивается из впадины, возникает щелчок, а при приведении ножек к средней линии головка вправляется и вновь ощущается щелчок и вздрагивание ножки.

Частота привычного вывиха плеча составляет 3,7—4%, при этом 81% больных — лица мужского пола в возрасте от 21 года до 40 лет. Как правило, наблюдается односторонний вывих и очень редко — двусторонний.
Этиология. Имеются несколько теорий возникновения привычного вывиха плеча:
1) теория нарушения мышечного баланса области плечевого сустава;
2) теория Пертеса — Банкарта, в основе которой лежит отрыв хрящевого валика от переднего края суставного отростка лопатки;
3) теория дефекта развития плечевой кости и суставного отростка лопатки;
4) нарушения развития капсулы плечевого сустава;
5.) степень тяжести и комбинации повреждений в момент первого травматического вывиха плеча;
6) неправильное лечение первичного вывиха плеча (недостаточная иммобилизация).
В основе патогенеза могут лежать:
1) нарушения нервно-мышечного баланса коротких ротаторов плеча;
2) рубцовые изменения и ретракция подлопаточной мышцы;
3) частичные или полные отрывы мышц, фиксирующих сустав;
4) отрывы хрящевого валика от суставного отростка;
5) компрессия заднего верхненаружного отдела головки плечевой кости с образованием углубления в этом участке;
6) отрыв большого бугорка плечевой кости;
7) перерастяжение капсулы плечевого сустава и т. д. Диагноз ставят на основании анамнеза, характеризующего
возникновение вывиха плеча, и подтверждают рентгенологически.
Клиническая картина. Выявляются следующие характерные симптомы.
Симптом Вайнштейпа — ограничение активных и пассивных ротационных движений больного плеча кнаружи в положении отведения обоих плечей до 90° и сгибания в локтевых суставах под прямым углом; при этом ротация плеча на стороне поражения должна быть ограничена в результате ретракции рубцово-измененной подлопаточной мышцы.
Симптом Голяховского — ограничение подвижности больного плеча в крайнем положении (при переразгибании), когда больной, стоя спиной к стене на расстоянии 20—30 см от нее, пытается достать кистью стену.
Симптом Бабича — ограничение пассивных движений в плечевом суставе по сравнению с активными (активные движения в полном объеме бывают лишь в начале заболевания).
Симптом Хитрова — образование диастаза между акромио-ном и большим бугорком плечевой кости при потягивании приведенного плеча книзу. Этот симптом возникает только в результате избыточной подвижности в плечевом суставе и полной атрофии дельтовидной мышцы.
Для подтверждения диагноза необходимо сделать рентгенограмму плечевого сустава в момент вывиха. В период ремиссии необходимо сделать переднезаднюю рентгенограмму плечевого сустава в следующих положениях плеча: 1) супинации; 2) пронации с отведением и 3) аксиальный снимок.
При повторяющемся неоднократно привычном вывихе плеча имеются следующие рентгенологические признаки [Языков Д.К., 1959; Голяховский В.Ю., 1961]:
1) явления деформирующего артроза плечевого сустава;
2) секирообразная форма головки плечевой кости в положении супинации;
3) дефект верхнезадненаружного отдела головки плечевой кости в положении пронации;
4) сглаженность передненижнего контура суставного отростка лопатки;
5) остеопороз головки плечевой кости, суставного отростка
лопатки и акромиона;
6) околосуставные очаги обызвествления в мягких тканях;
7) остеопороз области большого бугорка.
Л е ч е геи Основной метод лечения привычного вывиха плеча - оперативный. Еще 23 века назад Гиппократ предложил способ прижигания каленым железом заднего отдела подмышечной впадины, куда чаще вывихивалась головка плеча. В 1894 г. Ricard впервые предложил накладывать швы на капсулу плечевого сустава — капсулорафию — и тем самым совершил переворот в хирургии этой области. К настоящему времени предложены два основных метода оперативного лечения — внутрисуставный и внесуставный. Одним из комбинированных методов и наиболее распространенным является операция по В.Г.Вайнштейну, суть которой сводится к Z-образному удлинению подлопаточной мышцы в сочетании с перемещением сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча на переднюю поверхность головки плечевой кости и фиксации ее у малого бугорка.
После операции необходима иммобилизация лонгетной гипсовой повязкой на 4—6 нед с последующей ЛФК. Длительность иммобилизации обусловлена характером физического труда больного.
За рубежом для стабилизации сустава чаще используют костную пластику. Примером может служить операция Андина — Яковлева. Суть ее сводится к артротомии из переднего доступа с пересечением нижней половины подлопаточной мышцы, формированию у передненижнего края суставной впадины лопатки канала глубиной 4 см и диаметром 0,8 см и запрессовкой в него аутотрансплантата из подвздошного гребня размерами 5x1x1 см .
После операции конечность иммобилизуют торакобрахи-альной повязкой на срок до 8 нед.