Стадия развития плоской стопы (pes planus vulgaris) возникает, когда вследствие дальнейшего переутомления мышц голени и стопы продольный свод стопы не в состоянии после отдыха восстановиться. У больных быстро развивается усталость в результате переутомления мышц. Боль становится постоянной и ноющей в результате перерастяжения связочного аппарата. Уменьшается высота продольного свода за счет удлинения стопы и расширения ее в средней части. Контуры ладьевидной кости выделяются у медиального края стопы . Пяточная кость отклоняется кнаружи. Изменяется походка. Ограничивается объем движений в суставах стоп.
В этой стадии заболевания отмечаются 3 степени плоскостопия. При I степени индекс Фридланда колеблется от 27 до 25, при плантографин индекс больше 2, линия Фейса пересекает вершину ладьевидной кости, клинический угол 105° и больше. Рентгенологический угол при плоскостопии доходит до 140°, а высота свода меньше 35 мм.
При II степени все клинические показатели значительно ухудшаются, рентгенологически увеличивается величина угла, характеризующего плоскостопие, до 150°, а высота свода — 25—17 мм. В этот период возникают признаки деформирующего остеоартроза в суставах стопы, особенно в таранно-ладь-евидном суставе по тыльной поверхности.
При III степени плоскостопия продольный свод почти отсутствует, а угол составляет 170—175°, высота свода меньше 17 мм. В этот период вес тела приходится на таранную кость и передний отдел пяточной кости. Стопа пронируется, определяются отклонение I пальца кнаружи и распластанность переднего отдела стопы. Следует отметить, что болевой синдром при III степени выражен меньше, чем при I и II степени, когда имеют место резкие боли в стопах и икроножных мышцах. Это связано, скорее всего, с приспособлением тканей самого больного к новым статико-динамическим условиям.

Лечение в стадии плоской деформации стопы должно быть сугубо дифференцированным, наряду с проведением ФТЛ, ЛФК и массажа необходимо носить стельки-супинаторы в начальной стадии заболевания и ортопедическую обувь при II степени, а при III степени нередко показано оперативное лечение.
Плосковолъгусная стопа. При врожденной плосковальгусной деформации стопы легкой степени детям проводят массаж мышц стопы и голени, ЛФК, ФТЛ; рекомендуется ношение туторов. Когда ребенок начинает ходить, для него изготовляют ортопедическую обувь. При недостаточной эффективности лечения и позднем обращении производят операции на сухожильно-связочном аппарате с пересадкой мышц на внутренний отдел стопы с формированием свода. При тяжелой врожденной плосковальгусной деформации лечение начинают с 2-недельного возраста гипсовыми лонгетами, циркулярными гипсовыми повязками с выведением стопы в положение гиперкоррекции — «на варус». При деформации типа «стопы-качалки» необходимо оперативное лечение с 1—1/2 лет на сухожильно-мышечном аппарате стопы с открытым вправлением таранной кости, формированием продольного свода стопы и последующей фиксацией спицами Киршнера и гипсовой повязкой. В случае прогрессирования деформации показано повторное оперативное вмешательство.
Если не проводить больному регулярного лечения, то плоскостопие может прогрессировать и возникнет шюсковаль-гусная деформация стопы (pes plana valgus). При этом продольный свод резко уплощен до III степени, боль появляется при ходьбе довольно быстро и отмечается в области внутренней лодыжки, когда резко натягивается дельтовидная связка. Таранная кость наклоняется и опускается головкой и шейкой книзу. Под головкой таранной кости проходит подошвенный нерв — продолжение заднего большеберцового нерва. Травма-тизация его приводит к невропатии подошвенного и заднего большеберцового нервов. Это вызывает рефлекторный спазм мышц голени и стопы. Отклоненная кнаружи пяточная кость давит на нижний полюс наружной лодыжки, также вызывая боль. Пяточная кость устанавливается в резко вальгусное положение. Передний отдел стопы при уплощении свода отводится кнаружи.
Консервативное лечение плосковальгусной деформации стопы с использованием стелек-супинаторов и ортопедической обуви с наружным жестким берцем не всегда эффективно. Больному показано для исправления деформации стопы оперативное вмешательство. Метод лечения по Ф.Р.Богданову состоит в экономной резекции пяточно-кубовидного и таранно-ладьевидного суставов для их артродезирования в корригированном положении продольного и поперечного сводов стопы с одновременным удлинением сухожилия короткой малоберцовой мышцы, пересадкой сухожилия длинной малоберцовой мышцы на внутреннюю поверхность стопы под пяточно-ладьевидной связкой, а также удлинением пяточного сухожилия с устранением пронации пятки и отведения переднего отдела стопы.
Метод лечения по М.И.Куслику состоит в серповидно-поперечной резекции стопы с удлинением пяточного сухожилия и пересадкой сухожилия длинной малоберцовой мышцы на внутренний край стопы. После операции больной должен носить ортопедическую обувь.
Контрактурное плоскостопие (pes plano-valgus contractus) возникает в результате хронической травматизации подошвенного и заднего болыпеберцового нервов, сопровождающейся резким длительным рефлекторным спазмом мышц голени, фиксирующих стопу в вальгусном положении. Спазм мышц не позволяет пассивно вывести стопу в среднее положение. Больной постоянно испытывает боль в стопе, особенно по ходу заднего болыпеберцового нерва, нередко выше, по ходу седалищного нерва. Стопа постоянно находится в положении резкой пронации. Стаптывается внутренняя поверхность подошвы обуви. Нарушается и затрудняется походка.
Контрактурное плоскостопие вначале можно пытаться лечить консервативно: травматическую невропатию и рефлекторное напряжение мышц — с помощью блокад, иммобилизации стопы и голени гипсовой повязкой и т. д. Однако наиболее эффективным методом лечения тяжелой плосковальгусной деформации стопы является оперативный. Это трехсуставной артродез стопы (таранно-ладьевидный, пяточно-кубовидный и подтаранный) с устранением костной деформации стопы.
После наступления артродеза больному необходимо носить ортопедическую обувь с формированием свода стопы и двумя высокими жесткими берцами.

Полой стопой (pes cavus, pes excavatus) называется деформация, сопровождающаяся супинацией заднего отдела стопы и пронацией переднего отдела при наличии высокого внутреннего и наружного сводов, при этом передний отдел распластан, отмечается опущение головки I плюсневой кости наряду с молоткообразным искривлением пальцев.
Существуют стопы с высокими сводами у здоровых людей. При этом имеет место высокий подъем стопы. Нередко это является семейным отличительным признаком без каких-либо функциональных расстройств.
В этиологии заболевания чаще имеет место перенесенный полиомиелит, миелодисплазии (врожденный порок развития дистального отдела спинного мозга — конского хвоста), сирин-гомиелия, церебральные спастические параличи у детей и т. д.
При легких формах полой стопы лечение обычно не требуется ввиду отсутствия нарушений функции.
При невыраженной степени деформации и нефиксированной форме полой стопы больному рекомендуется консервативное лечение: массаж, ЛФК, ФТЛ и корригирующая ортопедическая обувь без формирования свода, но с поднятым внутренним краем в переднем отделе обуви и поднятым наружным краем в заднем отделе обуви.
При выраженной деформации полой стопы консервативное лечение у детей в виде редрессации, а также использование ортопедической обуви неэффективны. Оперативное лечение в виде сухожильно-мышечной пластики дает положительный эффект, замедляя прогрессирование деформации. Выбор мышц для пересадки, способ их фиксации и степень натяжения зависят от этиологии заболевания и характера деформации. Возраст больных, которым показана пересадка мышц, 3—4 года. При удлинении пяточного сухожилия надо быть особо осторожным, чтобы не увеличить деформацию пяточной кости. Обычно одной операции на мягких тканях без резекции костей стопы недостаточно; одно вмешательство на костях в юношеском возрасте не гарантирует от рецидива деформации, поэтому подход к лечению таких больных строго индивидуален.
У взрослых при выраженной деформации и фиксированной полой стопе операция на костях или в сочетании с пересадкой сухожилий и мышц находится в прямой зависимости от особенности поражения стопы, изменений мышц и видимой перестройки структуры костной ткани. Важно знать, что перед подобной операцией необходимо произвести редрессацию или открытое рассечение подошвенного апоневроза.
При значительной деформации костей полой стопы показана серповидная резекция по М.И.Куслику с иссечением клина на уровне ладьевидной и кубовидной костей с последующим сгибанием переднего отдела стопы к тылу, а заднего отдела — в подошвенном направлении, в результате чего уплощается свод стопы. После операции накладывают гипсовую повязку на 7—8 нед. В последующем необходимо ношение ортопедической обуви.

Пролонгированные внутрикостные блокады дают возможность рано поднимать больных, заставлять их двигаться в постели, даже ходить. Это содействует лучшему и быстрейшему заживлению поврежденных тканей, предупреждает развитие сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности, нормализует деятельность кишечника, мочевого пузыря, общий обмен, тонизирует и укрепляет не только мышцы, но и волю к выздоровлению, пробуждает желание быстрее поправиться, скорее покинуть надоевшую постель и начать передвигатьсяА.
Больная М., 44 лет, поступила в клинику с переломами правой лонной и седалищной костей, многооскольчатым переломом вертлужной впадины. Во время травмы пострадавшая получила прямой удар по правой ягодице. В последующем обширная гематома нагноилась; имбибирован-ные кровью ушибленные кожа и мышцы некротизировались. Образовалась огромная гнойная рана с расплавлением тканей, с гнойными затеками Состояние больной ухудшалось и приняло характер септического. Пролонгированные внутрикостные противовоспалительные блокады дали возможность побороть инфекционный процесс, вывести больную из септического состояния, поднять ее на ноги уже через 3 нед после повреждения. Она поправилась и была выписана.
Больная М., 69 лет, поступила с (акрытыми переломами левых лонной и седалищной костей. При обследовании диагностированы распространенный атеросклероз, гипертоническая болезнь III степени. В день поступления ей была сделана пролонгированная внутрикостная блокада в гребень левой подвздошной кости.
В стационаре, несмотря на рано начатое медикаментозное лечение (по рекомендации врача-терапевта), у пострадавшей вскоре появились признаки сердечной недостаточности и застойной пневмонии. Бьшо проведено энергичное лечение. Повторные пролонгированные блокады дали возможность поднять больную на 10-е сутки после травмы. Развитие осложнений было остановлено, и "на 30-е сутки пострадавшая выписана в удовлетворите льномсостоянии.
При замедленной консолидации, несросшихся переломах пролонгированная внутрикостная блокада оказывает целебное воздействие даже в трудных случаях, после многочисленных операций.
Больной П., 33 лет, в 1968 г. получил закрытый перелом обеих костей левого предплечья со смещением отломков (рис. 7, а). Закрытая репозиция не удалась, и больному произведена операция остеосинтеза, при которой отломки костей предплечья были фиксированы штифтами Богданова (рис. 7, б). Послеоперационный период протекал гладко, но сращение костей не наступало. В 1969 г. был подвергнут второй операции — костной пластике обеих костей предплечья трансплантатами. Консолидации отломков не бьшо, образовались ложные суставы. Через 8 мес произведена третья операция. Были произведены освежение концов отломков, пластика ложного сустава лучевой кости аутотрансплантатом и соединение отломков лучевой кости проволочным швом. Несмотря на длительную и хорошую, иммобилизацию, и эта операция закончилась безуспешно. Тогда больному было проведено два курса пролонгированных внутрикостных блокад (по 6 блокад с интервалом в 1 мес). Произошла полная консолидация. Движения в суставах конечности восстановились в полном объеме-.
Известно, что при термических поражениях глубина и площадь поврежденных тканей зависят не только от особенностей и характера термической травмы, длительности и величины воздействующей температуры, но и от последующего, вторичного некроза, развивающегося от посттравматического, тромбоза сосудов, ведущего к значительным вегетативным нарушениям.
Одним из действенных средств борьбы с болью, травматическим шоком и вторичным некрозом при лечении термических поражений конечностей явились пролонгированные внутри-костные антикоагуляционные блокады с гепарином. Внутри-костное введение новокаина с белковым пролонгатором вызывало длительное и полное обезболивание поврежденного сегмента. Антикоагуляционная блокада оказывала значительное трофическое воздействие на ткани, уменьшая вторичный некроз, содействуя раннему отторжению струпа, улучшая характер грануляций и создавая предпосылки для профилактики тугоподвижности пораженных суставов.
Больной К., 24 лет, поступил в клинику с общим замерзанием, отморожением обеих'нижних конечностей III степени. Пострадавшему произведена внутрикостная антикоагуляционная блокада. Конечности тотчас же порозовели, и появилась пульсация артерий на стопах. Трофика тканей восстановилась, и пациент выписан здоровым.

Фалангизация — пластическая операция: расщепление пясти по межкостным промежуткам для улучшения функции кисти при утрате пальцев.
Фарабефа крючок — хирургический инструмент для расширения раны с согнутыми под прямым углом закругленными рабочими концами.
Фарабефа распатор — хирургический инструмент для отслаивания надкостницы в виде прямого или изогнутого долота с односторонней заточкой, имеющего плоскую ручку с площадкой для упора пальцем.
Фасциодез — хирургическая операция: ограничение подвижности сустава с помощью фасциального лоскута.
Фасциотомия — хирургическая операция: рассечение фасции, например при хирургической обработке огнестрельной раны или при устранении контрактуры. Фасцит — воспаление фасции.
Фаулера положение — положение больного полусидя в кровати, головной конец которой поднят на 50 см.
Федорова положение — положение больного полусидя в кровати, при котором ноги умеренно согнуты в тазобедренных и коленных суставах; создается в послеоперационном периоде с помощью функциональной кровати либо путем подкладывания нескольких подушек под спину больного и валика под колени.
Фейрбанка болезнь — семейно-наследственная болезнь, характеризующаяся нарушением эндохондрального окостенения, особенно бедренной и болынеберцовой костей, проксимального эпифиза плечевой и дистального эпифиза лучевой кости; проявляется малым ростом, тугоподвижностью в суставах, болями и деформациями конечностей, особенно нижних.
Фельтина — Белера метод — метод лечения переломов костей, заключающийся в проведении через кость металлической спицы и последующим вытяжением.
Фемистера костная пластика — метод костной пластики при ложных суставах болынеберцовой кости; заключается в аутотрансплантации пластинки коркового вещества кости с надкостницей в глубокое ложе по передневнутренней ее поверхности, а кусочков губчатого вещества — по наружной поверхности; не требует обнажения костных отломков и иссечения рубцовой ткани.
Фергюсона симптом — появление болей в подвздошно-крестцовом сочленении у больного, стоящего на стуле на одной ноге, при попытке опустить вторую ногу ниже уровня стула; признак сакроилеита.
Фиброз — разрастание волокнистой соединительной ткани, происходящее, например, в исходе воспаления.
Фиброзит — дистрофическое и воспалительное изменение структур, построенных главным образом из волокнистой соединительной ткани (сухожилий, сухожильных влагалищ, синовиальных сумок, связок, фасций, апоневрозов).
Фиброзное соединение — непрерывное соединение костей посредством волокнистой соединительной ткани: различают 2 вида Ф. с: синдесмоз и шов.
Фиброма кости неостеогенная — патологическое изменение бедренной и болынеберцовой костей неясной этиологии, характеризующееся очаговой резорбцией коркового слоя их метафизов с замещением фиброзной тканью; протекает бессимптомно, приводит к патологическому перелому.
352
Фиброматоз — образование множественных фибром.
Ф. врожденный семейный — врожденный Ф., при котором опухоли развиваются
по ходу скелетных мышц.
Ф. келоидный — Ф., при котором опухоли содержат большое количество
коллагена. _
Ф. юношеский апоневротический — Ф., при котором опухоли развиваются в
юношеском возрасте из апоневрозов мышц.
Фибросаркома — злокачественная опухоль, исходящая из волокнистой соединительной ткани.
Ф. кожи бугристая — см. Дерматофибросаркома выбухающая.
Ф. периневральная — см. Саркома нейрогенная.
Фигура бабочки — рентгеновская тень позвонка, состоящая из двух клиновидных половин, сходящихся вершинами по средней линии; рентгенологический признак врожденной расщелины позвонка, расположенной в сагиттальной плоскости.
Фигура полумесяца — обращенная вогнутостью кнутри полулунная тень на прямой рентгенограмме тазобедренного сустава, расположенная в области проекции краев вертлужной впадины; служит ориентиром при оценке синтопии элементов
тазобедренного сустава.
Физиокинезотерапия — комплекс лечебных мероприятий, включающий активную и пассивную гимнастику, использование физических факторов, массаж и психотерапию для восстановления функций при повреждениях опорно-двигательного аппарата; в нашей стране термин используется редко.
Физиопатии — параличи и контрактуры, возникающие в военное время после легких ранений нервов и суставов; локализуются в областях, анатомически не связанных с пострадавшим нервом или суставом, чаще в дистальных отделах конечностей; основную роль в возникновении Ф. играют психогенные факторы.
Физическое развитие—1) процесс изменения морфологических и функциональных свойств организма в процессе его индивидуального развития; 2) совокупность морфологических и функциональных свойств организма, определяющих запас его физических сил, выносливость, дееспособность; оценивается методом антропометрии, обобщенные данные которой служат одним из показателей
состояния здоровья населения.
Филогенез — процесс исторического развития той или иной таксономической
группы организмов.
Филодез — хирургическая операция: ограничение подвижности сустава с
использованием пучка нитей или полоски ткани, в том числе искусственных
полимерных материалов.
Финка реклинация — реклинация позвоночника путем постоянного давления
на его наиболее выступающую часть с помощью ватных валиков, подкладываемых
больному, длительно находящемуся в гипсовой кроватке.
Фишкина костный шов — метод фиксации костных фрагментов при высокой остеотомии бедра с помощью металлического погружного фиксатора с анкерным
устройством.
Фолькманна артротомия — артротомия коленного сустава, при которой после
переднего поперечного разреза мягких тканей производят распил надколенника
и рассечение крестообразных и боковых связок.
Фолькманна ишемическая контрактура — контрактура кисти (реже стопы) и пальцев, возникающая вследствие острой ишемии мышц и нервов, обусловленной сдавлением конечности тесной гипсовой повязкой.
Фолышанна крючок — хирургический инструмент в виде вилки, зубцы которой плавно изогнуты под углом более 90°, а ручка снабжена кольцом для пальца.
Фолькманна операция — корригирующая клиновидная подвертельная остеотомия бедренной кости; производится при анкилозе тазобедренного сустава в порочном положении.
Фолькманна плантография — плантография, при которой отпечаток стопы на листе закопченной бумаги фиксируют раствором шеллака в спирте.
Форбса костная пластика — метод костной пластики при ложных суставах большеберцовой кости с использованием тонких пластинок губчатой кости, взятых с крыла подвздошной кости.
Форга признак — деформация кисти в виде тыльного смещения I пальца до прямого угла с I пястной костью: признак тыльного вывиха I пальца.
Фосса метод — хирургическая операция: тенотомия приводящих мышц бедра и отсечение мышц, прикрепляющихся к большому вертелу для уменьшения давления головки бедренной кости на вертлужную впадину; применяется при деформирующих артрозах тазобедренного сустава.
Франца шина — транспортная шина для иммобилизации нижней конечности без вытяжения при повреждениях бедра и тазобедренного сустава; выполнена в виде желоба на участке, накладываемом на бедро, и уплощена в верхней части, прилегающей к туловищу.
Фрейберга болезнь — остеохондропатия головки II плюсневой кости, проявляющаяся отеком тыла стопы, болями в области плюснефаланговых суставов, усиливающимися при надавливании на головку II плюсневой кости.
Фридланда артродез — внесуставной артродез голеностопного сустава, при котором на передневнутренней поверхности большеберцовой кости формируют костный аутотрансплантат и перемещают его в щель, создаваемую между внутренней лодыжкой, таранной и пяточной костями; одновременно производят укорочение разгибателей стопы и ее пальцев.
Фридланда костный шов — соединение отломков костей с помощью желобоватых металлических зондов, вводимых в костномозговой канал.
Фридланда лира — устройство для лечения контрактур кисти и пальцев, представляющее собой фигурную металлическую раму, снабженную эластичными тягами для пальцев, прикрепляемую к предплечью с помощью съемной гипсовой или кожаной гильзы.
Фридланда метод алкоголизации — вариант спирт-новокаиновой блокады, при котором основным анестезирующим средством является раствор, содержащий 2 г новокаина в 80 мл 95% этилового спирта с 20 мл дистиллированной воды.
Фридланда операция — 1) хирургическая операция при привычном вывихе плеча, заключающаяся в создании акромиально-плечевой и клювовидно-плечевой связок с помощью фасциальной ленты, выкроенной из широкой фасции бедра; 2) хирургическая операция при привычном вывихе надколенника, заключающаяся в мобилизации прямой мышцы бедра вместе со связкой надколенника, их перемещении в медиальном направлении с фиксацией к сухожилиям портняжной, большой приводящей и медиальной широкой мышц бедра и ушивании суставной капсулы с медиальной стороны в продольную складку.
Фридланда — Ципоркина лира — устройство для лечения контрактур кисти и пальцев, представляющее собой овальную металлическую дугу, снабженную металлическими ползунами с эластичными тягами для пальцев, прикрепляемую к предплечью с помощью манжеты.
354
Фридрейха стопа — деформация стопы в виде ее укорочения, избыточно высокого свода и неправильного положения пальцев (разогнуты в плюснефаланговых суставах, согнуты в дистальных межфаланговых суставах); наблюдается,
например, при наследственной атаксии Фридрейха.
Фридриха синдром — асептический субхондральный некроз грудинного конца ключицы, проявляющийся болезненным отеком и покраснением в области
грудиноключичного сочленения.
Фриша сухожильный шов — способ соединения концов сухожилий швом,
проведенным внутриствольно четырьмя стежками на каждом конце с узлом на
поверхности сухожилия.
Фуа — Иллемана синдром — врожденное сочетание аплазии крестцовой и
копчиковой костей с дисплазией нижних сегментов спинного мозга; проявляется нижней периферической параплегией с нарушением функций органов таза.

Ортопедическое обеспечение при продольном плоскостопии и распластанности переднего отдела стопы зависит от тяжести деформации стопы и осуществляется преимущественно для консервативного лечения наряду с массажем мышц стопы и голени, ЛФК, а также после реконструктивных операций на стопе. Так, при I степени плоскостопия, когда клинически уплощается продольный свод, что выявляется при нагрузке, боль в стопе возникает к концу дня, при функциональном исследовании выявляется отсутствие фиксации высоты продольного свода стопы в положении стоя на носках с поднятыми пятками. В этом случае показано ношение ортопедических стелек или полустелек с жестким межстелечным слоем.
При плоскостопии II степени больные жалуются на боли в стопах и голени при нагрузке. Продольный свод снижен, частично фиксирован, мышцы недолго удерживают стопу в правильном положении стоя на носках, и продольные своды уплощаются. Больные с плоскостопием этой степени могут пользоваться стандартной обувью с вкладной ортопедической стелькой, жестким или комбинированным межстелечным слоем . Однако лучше всего для таких больных изготавливать индивидуальные стельки по слепку подошвенной поверхности стопы.
При плоскостопии III степени видно резкое изменение формы стопы. Снижение продольного свода стопы сочетается с вальгусной деформацией пяточного и среднего отделов стопы (на уровне поперечного сустава предплюсны), ладьевидная кость выступает на медиальной поверхности стопы. Боль становится постоянной, начинается под I пальцем, идет по внутреннему краю пятки вследствие перегрузки, затем постоянная боль распространяется по стопе, задней поверхности голени, по бедру к пояснице; отмечается ограничение движений в голеностопном суставе и мелких суставах стопы. При функциональной пробе уплощенный свод не изменяется. На рентгенограмме видны уплощение продольного свода стопы, уменьшение угла наклона пяточной кости и уменьшение угла наклона таранной кости по отношению к площади опоры. В этом случае рекомендуется изготавливать ортопедическую обувь с индивидуальной стелькой с межстелечным слоем из мягких эластичных материалов, которая разгружает болезненные участки подошвенной поверхности стопы, а также с низкой выкладкой продольных сводов.
При распластанности переднего отдела стопы I степени рекомендуют вкладывать индивидуально подобранные стельки в обычную стандартную обувь. При распластанности II степени рекомендуется носить ортопедическую обувь, изготовленную по специальной колодке, или индивидуальную ортопедическую стельку с выкладкой продольного свода стопы. При распластанности переднего отдела стопы III степени необходимо индивидуальное изготовление ортопедической обуви на низком каблуке, где наряду с выкладкой сводов стопы применяется супинатор переднего отдела стопы, включающий опору на головки I и V плюсневых костей и обеспечивающий разгрузку болезненных «натоптышей» в проекции III плюсневой кости.
При сочетании продольного плоскостопия с распластанно-стью переднего отдела стопы корригируют каждую деформацию путем изготовления индивидуальной обуви. Высота каблука в обуви зависит от ведущей деформации. Так, если преобладает распластанность переднего отдела стопы, то рекомендуется низкий каблук; при выраженности продольного плоскостопия — средний каблук.

Паралитическая косолапость развивается после полиомиелита в результате паралича латеральной группы пронаторов и разгибателей стопы. При ходьбе такие больные нагружают наружный край стопы, где определяется омозоле-лость кожи. При тяжелой форме косолапости мягкие ткани стопы по внутренней поверхности укорачиваются, утолщаются. Таранная кость деформируется.
Вначале при эквиноварусной деформации проводят консервативное лечение путем наложения этапных гипсовых повязок от кончиков пальцев до верхней трети голени. Затем ребенок нуждается в постоянном ношении ортопедической обуви с формированием продольного свода стопы, поднятии наружного края в обуви с двусторонним жестким берцем и высоким твердым задником.
Оперативные вмешательства осуществляют на мягких тканях с пересадкой передней или задней болылеберцовой мышцы на наружный край стопы (в костный канал плюсневых костей) и одновременно Z-образным удлинением пяточного сухожилия. К другому виду операций относится комбинированный способ — сочетание подтаранного трехсуставного артродеза стопы с пересадкой передней или задней болылеберцовой мышцы на наружный край стопы. Третий способ при тяжелой деформации состоит в серповидной резекции среднего отдела стопы по М.И.Куслику.
Паралитическая валъгусная стопа развивается при параличе болыпеберцовых мышц (передних и задних) и сохранении функции малоберцовых мышц.
Обычно первоначально проводят консервативное лечение этого патологического состояния этапными редрессирующими гипсовыми повязками. После исправления деформации обязательно ношение специальной ортопедической обуви, а на ночь — использование тутора. Из операций применяют пересадку длинной малоберцовой мышцы на внутренний край стопы по Р.Р.Вредену.
При тяжелой деформации стопы производят внесуставной подтаранный артродез по Грайсу и Рухману в сочетании с удлинением пяточного сухожилия и укладыванием длинной малоберцовой мышцы в костный канал ладьевидной кости.
Паралитическая конская стопа — деформация, развившаяся при параличе всех мышц голени, за исключением икроножной.
У детей младшего возраста проводят лечение этапными гипсовыми повязками; у детей старшего возраста -- оперативное лечение. Оно состоит в дозированном удлинении пяточного сухожилия или тенодезе по Р.Р.Вредену (подшивание стопы в трех точках — местах прикрепления передней болыпеберцовой мышцы, длинной малоберцовой мышцы и области пяточного сухожилия).
В последующем больной нуждается в постоянном ношении ортопедической обуви.
Паралитическая пяточная стопа развивается в результате паралича икроножных мышц. В процессе роста ребенка эта деформация быстро прогрессирует и наступают значительные изменения в таранной и пяточной костях.
Если при начальных стадиях пяточной деформации стопы показано консервативное лечение в виде этапных редрессирую-щих гипсовых повязок, то при выраженной деформации — оперативное лечение, которое состоит в укорочении пяточного сухожилия и пересадке длинной малоберцовой мышцы в предварительно сформированный в пяточной кости канал.
При тяжелой деформации у детей старше 8 лет производят клиновидную резекцию пяточной кости. В последующем ребенку необходимо носить ортопедическую обувь.
Паралитические деформации верхних конечностей встречаются крайне редко по сравнению с нижними конечностями.
Страдают преимущественно мышцы верхнего плечевого пояса, из них чаще всего дельтовидная мышца, в результате чего больной не может поднять и отвести руку кнаружи и кзади.
При выпадении функции двуглавой мышцы плеча отсутствует активная функция сгибания в локтевом суставе; при выпадении функции трехглавой мышцы плеча нарушается активное разгибание в локтевом суставе. При параличе мышц предплечья и кисти возникают сгибательные контрактуры лучезапястного сустава и пальцев кисти.

Молоткообразные пальцы стопы, чаще II и III,— следствие сложной деформации стопы. В основе ее лежит сгибательная контрактура межфалангового сустава пальцев. Чаще они сочетаются с поперечной распластанностью пальцев стопы и отклонением I пальца кнаружи на 30° и более. Нередко эта деформация сопутствует патологическим изменениям в стопе при детских церебральных параличах, полиомиелите (при плосковальгусной стопе), миелодиспластической полой стопе
и т. д.
В основе патогенеза деформации пальцев лежит уменьшение продольного свода стопы, что ведет к избыточному натяжению сгибателей пальцев, а также к поперечному распластыванию стопы с вальгусным отклонением I пальца, усугубляющему данное состояние. При утяжелении деформации стопы, вследствие отсутствия правильного лечения, может развиться подвывих основных фаланг пальцев в плюснефаланговых суставах.
Появление болей в молоткообразных пальцах связано с деформирующим артрозом в плюснефаланговых суставах, находящихся в положении подвывиха. На тыльной поверхности кожи в области межфаланговых суставов появляются мозоли (чаще на II пальце), что связано с постоянной травматизацией
кожи обувью.
Консервативное лечение. В начальной стадии рекомендуют носить свободную обувь и накладывать на тыл стопы лейкопластырную повязку.
Существуют ортопедические изделия, исправляющие начальные проявления межфаланговых контрактур. Возможна бескровная редрессация, но она не дает значительного эффекта и не предупреждает рецидива.
Оперативное лечение состоит в устранении резко выраженной сгибательной контрактуры межфаланговых суставов.
Наиболее часто применяют операцию Романа. Суть операции заключается в резекции головки основной
фаланги пальца.
Для ликвидации переразгибания, а нередко и подвывиха в плюснефаланговом суставе применяют операцию по Гохту : резекцию основной фаланги вывихнутого пальца.
Следует отметить, что если больному противопоказано оперативное вмешательство на стопах, то необходимо индивидуальное изготовление ортопедической обуви, а при молоткообразных деформациях пальцев на обуви дополнительно создается мягкий верх.

Поперечно-распластанная стопа — наиболее распространенное патологическое состояние у женщин. Она встречается редко в возрасте от 15 до 25 лет и часто в возрасте 35—50 лет. У подростков в этиологии этого заболевания играет роль перенесенный в детстве рахит, который способствовал общему ослаблению всего мышечно-связочного аппарата, в том числе стоп, а также длительное ношение с подросткового возраста нерациональной обуви (высокие каблуки, узкие носки).
У взрослых в этиологии на первом месте стоят слабость связочного аппарата стопы (межкостная тыльная фасция, покрывающая плюсневые кости, мышцы и подошвенный апоневроз), ношение нерациональной обуви, работа, связанная с длительным пребыванием на ногах, слабость мышц стопы и голени и т. д.
В патогенезе распластанности переднего отдела стопы могут играть роль изолированное отклонение I или V плюсневых костей (27% и 6%), своеобразное расхождение всех плюсневых костей (30%) и одновременное отклонение I и V плюсневых костей (37%). Это отчетливо определяется на прямых рентгенограммах стоп.
Клиническая картина. Заболевание проявляется увеличением переднего отдела стопы в поперечнике, увеличением расстояния между головками плюсневых костей. Чаще наблюдается отклонение I плюсневой кости кнутри, появление бурсита в области головки, а позднее — омозолелости по внутренней поверхности головки этой кости; развитие экзостоза вызывает вальгусное отклонение I пальца в той или иной степени и появление «натоптыша» под основаниями головок II и III плюсневых костей.
Появление резкой боли в области «натоптыша» связано с раздражением веточек подошвенного нерва, который придавливается при ходьбе. Опущение головок II и III плюсневых костей связано с тем, что при распластывании переднего отдела стопы резко снижается давление на головку I плюсневой кости, а нагрузка на II и III кость увеличивается. Если в норме на головку I плюсневой кости приходится 50% веса тела, то при распластывании переднего отдела стопы нагрузка на головку составляет уже 14%, остальные же 36% веса тела переходят с головки I на головки II и III плюсневых костей. При поперечном распластывании стопы I плюсневая кость, наряду с отведением кнутри, ротируется так, что сесамовидные кости оказываются в первом межкостном промежутке.
Консервативное лечение. У подростков, когда распластанность переднего отдела стопы выражена нерезко, для восстановления поперечного свода стопы производят циркулярное бинтование в проекциях головок плюсневых костей или дают специальный фиксатор с валиком под головки II и III плюсневых костей. Необходимо носить обувь с широким носком. Рекомендуются также регулярные тепловые ванны для стоп и голеней с последующим массажем.
Взрослым рекомендуется ношение специальных стелек или валика Зейтца под головки II—III плюсневых костей. Для ликвидации омозолелости применяют теплые ванны для стоп и массаж мышц голени для их укрепления и поднятия свода (эффективно в начальной стадии).
При неэффективности консервативного лечения применяют операцию по Р.Р.Вредену — стягивание переднего отдела стопы за головки I и V плюсневых костей шелковыми нитями, способными поддержать поперечный свод стопы. В последующем необходимо ношение ортопедической обуви со шнуровкой в области переднего отдела стопы и формированием поперечного свода стопы.

Плоскостопие — одна из распространенных деформаций стоп. Непосредственно стопа осуществляет функцию опоры человека, движения и амортизации благодаря сложному строению.
Она состоит из 26 костей (7 костей предплюсны, 5 плюсневых костей и 14 фаланг пальцев), соединенных между собой связочным аппаратом и мышцами (короткими и длинными — сгибателями и разгибателями стопы).
Сложная функция стопы осуществляется благодаря ее сводчатому строению (продольный и поперечный своды), функциональная способность стопы зависит не столько от высоты сводов, сколько от пружинящих свойств и устойчивости этих рессор как единого целого. При диагностике заболеваний стопы у детей важно знать сроки оссификации костей в отдельности: полное окостенение ядер костей заканчивается к 16—17 годам, а замыкание эпифизарной зоны болыпеберцовой и малоберцовой костей в дистальном отделе — к 20 годам.
Этиология плоскостопия.
Врожденная плоская стопа (11,5% среди других заболеваний стопы) встречается редко. Причиной могут быть пороки развития зачатка, амниотические перетяжки и др. Она сочетается с вальгусной деформацией стопы.
Рахитическое плоскостопие. В результате заболевания снижается сопротивляемость костей механической нагрузке, ослабляется мышечно-связочный аппарат. Стопа податлива к действию механической нагрузки в период роста ребенка, развивается типичная плосковальгусная деформация. Необходимо профилактику и лечение рахита как основного заболевания сочетать с профилактикой и лечением плоскостопия.
Паралитическое плоскостопие является следствием перенесенного полиомиелита, и степень плоскостопия находится в прямой зависимости от степени тяжести паралича и количества пораженных мышц. Плосковальгусная деформация чаще развивается при параличе одной или обеих болыпеберцовых мышц при удовлетворительной функции других мышц голени.
Травматическая плоская стопа чаще развивается в результате переломов костей предплюсны или неправильно сросшегося перелома типа Дюпюитрена.
Статическое плоскостопие — один из распространенных видов плоскостопия. У детей основными причинами его являются снижение тонуса мышц, чрезмерное утомление в связи с длительным пребыванием на ногах. Основными элементами, поддерживающими продольный свод стопы, являются передняя, задняя болыпеберцовые мышцы, сгибатели стопы и длинный разгибатель большого пальца. Ослабление этих мышц ведет к опущению внутреннего края стопы, связочный аппарат при этом растягивается, ладьевидная кость смещается книзу и кнутри, пяточная кость пронируется. Происходит вторичное изменение капсулы голеностопного сустава: в наружном отделе она сморщивается, по внутренней поверхности растягивается.