II стадия заболевания: появляются отечность мягких тканей в области опухоли, некоторое расширение сети подкожных вен, первые рентгенологические признаки саркомы в виде разрушения отслоенной опухолью надкостницы (симптом «козырька»).
/// стадия — видимая и пальпируемая опухоль. Кожа над ней истончена, венозный рисунок расширен. На рентгенограмме — большой «козырек» и спикуловидное пятнистое отложение костного вещества в мягких тканях. Боль нестерпимая. Нарушается функция конечности (статика и динамика).
Лечение остеогенной саркомы — одна из трудных проблем костной онкологии. При саркоме I и II стадии показано комбинированное лечение: химиотерапия и ампутация конечности с дальнейшим ее протезированием.
Хондросаркома кости. Первичная хондросаркома кости — злокачественная опухоль хрящевой ткани, впервые выделена в нозологическую форму в 1930 г. D.Phemister. Заболевают чаще люди старше 30 лет, мужчины в 2 раза чаще, чем женщины. Локализация наиболее часто относится к костям таза, ребер, бедренной и плечевой кости. Из них самая частая приходится на дистальный метафиз бедра.
Клиническое течение первичной хондросаркомы, в отличие от течения первичных остеогенных сарком, медленнее. Длительность заболевания составляет 3—10 лет. Опухоль увеличивается медленно, но постоянно. Боль отмечается как в покое, так и при пальпации. Опухоль приводит к расширению сети подкожных вен, отечности, повышению температуры окружающих тканей и тела, анемии и лейкоцитозу.
Хондросаркома кости, в отличие от остеогенной саркомы, долго не дает метастазов, метастазирует главным образом в легкие, затем в позвоночник, брюшную полость, регионарные лимфатические узлы, печень. Длительное течение характерно для взрослых при отсутствии метастазов. У детей же хондросаркома чаще располагается в длинных трубчатых костях, а метастазы дает через несколько месяцев.
Первыми рентгенологическими признаками являются очаги просветления в метафизах трубчатых костей у детей и в эпифизах у взрослых. Кость на этом уровне обычно веретенообразно расширяется, корковый слой ее истончается. Тень опухоли имеет пятнистый рисунок, корковый слой истончен и имеет вид треугольника, в отличие от «козырька» при остеогенной саркоме. В мягких тканях хондросаркома имеет нечеткие, бахромчатые границы, вместо спикул-полосы обызвествления.
Лечение больных с хондросаркомой радикальное, хирургическое в сочетание с лекарственной противоопухолевой терапией. Лучевая терапия лишь ослабляет боли и несколько тормозит рост опухоли.

Рентгенологическая картина. Ранним и постоянным признаком болезни является двусторонний сакроилеит. Другим — остеопороз передне-верхних и нижних углов тел позвонков с окружающей зоной склероза . Позвонки принимают квадратную форму, появляются склероз их замыкательных пластинок, сужение и оссификация дисков; в поздней стадии болезни — оссификация передней и задней продольных связок. Позвоночник по форме напоминает бамбуковую палку. Определяется также артроз дугоотростчатых суставов позвонков с переходом в анкилоз.
Поражение тазобедренных суставов характеризуется двусторонним кокситом с прогрессирующим сужением суставной щели, а в поздней стадии — протрузией головки бедра в полость малого таза.
Заболевание протекает в виде обострений и ремиссий с медленно прогрессирующей ригидностью позвоночника по восходящему типу. Полный анкилоз наступает через 15—20 лет.
Лечение в основном направлено на снятие болей и воспалительной реакции для уменьшения прогрессирования ограничения подвижности или развития деформации. Противовоспалительное лечение включает препараты пиразолонового ряда (бутадион, реопирин, пирабутал и т. д.) по 1 таблетке 3—4 раза в день, также вольтарен, бруфен и др. Эффективен препарат сульфасалазин, оказывающий бактерицидное и противовоспалительное действие (по 2—3 мг 1 раз в день в течение нескольких месяцев). При высокой активности болезни рекомендуются ударные дозы ме-тилпреднизолона (1—1,5 г внутривенно капельно один раз в день в течение 3 дней). При тяжелом течении болезни с лихорадкой и висцери-тами осторожно применяют иммунодепрессивные средства (азатиоприн по 50— 100 мг/сут, циклофосфамид по 50—100 мг/сут и т. д.).
ФТЛ: ультразвук, фоно-форез гидрокортизона, парафинолечение, индуктотер-мия; методы рефлексотерапии эффективно снимают боль и оказывают противовоспалительное действие.
ЛФК необходимо проводить ежедневно по 2 раза в день, необходима кинезоте-рапия.
При отсутствии обострения назначают плавание в бассейне.
ЛФК хорошо проводить при достижении расслабления мышц (в положении лежа, на специальных подвесах, в бассейне).
Для предупреждения деформации позвоночника
больной должен спать на ровной твердой постели с плоской подушкой.
Важно ежегодное санаторно-курортное лечение радоновыми и сероводородными ваннами, грязевыми аппликациями.
Оперативному лечению подлежат больные с тяжелой формой заболевания, когда наступает анкилозирование крупных суставов (тазобедренных, коленных). В этом случае показано двухполюсное эндопротезирование суставов.
В ряде случаев, при выраженной деформации в поясничном отделе позвоночника, осуществляют остеотомию позвоночника в области дисков, тем самым несколько исправляя кифотиче-скую деформацию поясничного отдела.
Все больные с болезнью Бехтерева подлежат диспансерному наблюдению и лечению у ревматолога и ортопеда.

Появляется деформация коленных суставов в виде сгиба-тельных контрактур, резкого отека в окружающих сустав тканях с выпотом в сустав и его завороты.
При поздней стадии развития возникают вальгусные или варусные деформации сустава с его нестабильностью или вторичными гонартрозами. При этом определяется выраженная атрофия четырехглавой мышцы бедра.
При рентгенографии суставов выявляются ранние признаки заболевания в виде атрофии субхондральной пластинки суставов и пятнистого или диффузного остеопороза эпифизов костей наряду с уплотнением и утолщением мягких тканей в окружности сустава.
При наличии выпота в суставе контуры суставного хряща становятся нечеткими, а при длительном течении болезни наблюдается его полное разрушение, затем сужение суставной щели, вплоть до ее исчезновения — до образования анкилоза.
Лечение ревматоидных артритов должно быть комплексным, включающим в себя медикаментозное и ортопедическое. Основная задача состоит в подавлении активности ревматоидного процесса путем длительного воздействия на патологические аутоиммунные процессы. К ним относятся иммунодепрес-сивные средства (азатиоприн и циклофосфамид по 100— 150 мг/сут), хлорбутин (лейкоран) по 2 мг 3—4 раза в день, метотрексат по 2,5 мг 3—4 раза в день курсами по 5—7 дней с 3-дневными перерывами между курсами; препараты хиноли-нового ряда (резохин, делагил или плаквенил по 0,2—0,25 г после ужина) в течение года; D-пеницилламин, левамизол; препараты золота (санакризин, миокризин, сальганал В, кри-занол), а также преднизолон, преднизон, триамцинолон, дек-саметазон.
При суставных формах заболевания с умеренной активностью процесса применяют нестероидные противовоспалительные средства: аспирин (по 1 г 2—4 раза в день), амидопирин (по 0,5 г 2—4 раза в день), бутадион (по 0,15 г 2—4 раза в день), бруфен (по 400 мг 3—4 раза в день), вольтарен, ортофен (по 25—50 мг 3—4 раза в день).
После получения эффекта от медикаментозного лечения желательно применять ФТЛ (УФО, общие сероводородные и радоновые ванны) для десенсибилизации организма, а также ультразвук, фонофорез гидрокортизона, УВЧ и т. д., дающие рассасывающий и болеутоляющий эффект.
Второй основной задачей лечения является восстановление функции пораженных суставов путем воздействия на больного методами ФТЛ, ЛФК, массажа и ортопедического лечения.
Ортопедическое лечение артрита направлено на сохранение, улучшение и восстановление функции пораженных суставов. В начальном периоде заболевания проводят лечение, направленное на профилактику развития контрактур в суставах.
Постоянная ЛФК препятствует развитию атрофии мышц и сморщиванию сумочно-связочного аппарата суставов. Лечение положением конечности в виде укладок на жесткой кушетке, кровати со щитом и низкой подушкой предупреждает развитие контрактур в суставах нижних конечностей, порочных установок позвоночника.
Для профилактики и лечения формирующихся деформаций применяют прерывистую иммобилизацию суставов с помощью съемных шин и лонгет, изготовленных из полимеров или гипса, а также ортезов с шарнирными устройствами. Их накладывают днем, в свободное от работы и занятий время, а также ночью — на период сна. При контрактурах коленных суставов возможно применение прерывистого манжетного вытяжения с небольшими грузами (2—3 кг по 10—15 мин) и съемных гипсовых лонгет.
К хирургическим методам лечения, применяемым ортопедами, относятся синовэктомия, капсулотомия, синовкапсулэк-томия. При стойких деформациях в виде контрактур и подвывихов в суставах применяют операцию типа надмыщел-ковой остеотомии для восстановления опороспособности нижней конечности. Реконструктивные операции типа артропла-стики сустава, артродез или эндопротезирование применяют не столько при выраженности деформации, сколько при тяжелой степени утраты функции сустава как органа. В настоящее время возможно эндопротезирование всех суставов — от межфаланговых до тазобедренного, что позволяет не только активизировать больного, но и приспособить его к трудовой деятельности.
Противопоказаниями к хирургическому лечению являются высокая активность заболевания, непрерывно-рецидивирующее течение, амилоидоз внутренних органов и другие тяжелые поражения этой локализации, а также гнойничковые поражения кожи или очаги гнойной инфекции в организме.
В заключение следует отметить, что третьей основной задачей лечения больных с ревматоидным артритом является профилактика обострения процесса путем длительного наблюдения и диспансеризации в условиях ревматологических кабинетов поликлиники, периодическое проведение профилактических курсов лечения, а при необходимости и стационарного лечения.

Причины: переломы лодыжек с неустраненными подвывихами, вывихи стопы (особенно открытые), переломы таранной кости, огнестрельные ранения, хронические травмы (у спортсменов, артистов балета), выраженные деформации вышеназванных сегментов конечностей и др.
Признаки. Для / стадии характерно появление небольшой отечности и болей в суставе во второй половине рабочего дня, после обычных бытовых нагрузок. Боли локализуются по передней поверхности, вдоль линии сустава с переходом на боковые поверхности под лодыжки.
Во // стадии боли становятся постоянными, появляются синовит, хруст при движениях, ограничение подвижности («заклинивание»).
На рентгенограмме определяются костные разрастания по краям суставных поверхностей болыпеберцовой кости, лодыжек, таранной кости.
При /// стадии возможны только качательные движения в суставе, который деформирован, резко отечен вместе с дис-тальным отделом голени. На рентгенограмме отмечаются массивные костные разрастания и свободные фрагменты, резкое сужение суставной щели, вплоть до полного ее исчезновения.
Лечение. В начальных стадиях лечение проводят амбу-латорно. Так же, как и при других локализациях артроза, лечебные средства применяют для улучшения кровообращения в околосуставных тканях, устранения болевого синдрома, восстановления достаточной подвижности в суставе и предупреждения контрактур.
Активно используют массаж, ЛФК, тепловые процедуры, электрофорез новокаина и калия йодида, лития, фонофорез кортикостероидов, диадинамотерапию, магнитотерапию, лазеротерапию.
В поздних стадиях при выраженном болевом синдроме показан артродез, который можно выполнить посредством компрессионных аппаратов наружной фиксации. Фиксация конечности аппаратом — до 10—12 нед. При резекции суставных концов и использовании гипсовой повязки продолжительность иммобилизации должна быть не менее 4 мес. Возможно также эндопротезирование голеностопного сустава.

Показания к оперативному лечению возникают при выявлении повреждений менисков, связок, свободных внутрисуставных тел, разрушении суставных поверхностей. Однако сами операции не предупреждают развития деформирующего артроза, а во многих случаях, наоборот, способствуют его развитию. Поэтому проведение регулярного консервативного лечения обязательно после любых хирургических вмешательств.
Оперативные методы лечения в основном следующие:
1) под- и надмыщелковые корригирующие остеотомии;
2) артропластика;
3) эндопротезирование коленного сустава ;
4) вентрализация надколенника при феморопателлярном артрозе.

Абсолютными показаниями к имплантации тотального эндо-протеза тазобедренного сустава являются двусторонний коксар-троз III стадии, асептический некроз головки бедренной кости, односторонний анкилоз тазобедренного и коленного суставов, сочетание тяжелых дегенеративно-дистрофических процессов в тазобедренном суставе и пояснично-крестцовом отделе позвоночника, двусторонний анкилоз при болезни Бехтерева, а также последствия повреждений головки, шейки, межвертельной области и новообразования проксимального конца бедренной кости.
Относительным показанием к тотальному эндопротезирова-нию является одностороннее поражение тазобедренного сустава.
Абсолютными противопоказаниями к полной замене тазобедренного сустава являются сопутствующие тяжелые хронические заболевания сердечно-сосудистой системы, легких, почек; воспалительный процесс в области тазобедренного сустава; очаги хронической инфекции (тонзиллит, отит, кариес зубов и т. д.); искривленный и очень узкий костномозговой канал бедренной кости, тонкие тазовые кости.
Относительным противопоказанием к этой операции является молодой и преклонный возраст больного.
Трудоспособность пациентов после эндопротезирования находится в прямой связи с состоянием статико-динамической функции и требованиями, предъявляемыми к организму больного профессиональным трудом.
Легкое нарушение стати-ко-динамической функции ограничивает трудоспособность больных, выполняющих тяжелую физическую работу. При умеренном нарушении статико-динамической функции ограничены все виды профессиональной деятельности. При выраженном нарушении опорно-двигательной функции конечности больные становятся нетрудоспособными в обычных производственных условиях.
После одностороннего тотального эндопротезиро-вания тазобедренного сустава в течение 8—10 мес происходит восстановление ста-тико-динамической функции оперированного сустава с положительной рентгенологической динамикой. На этот срок больным выдают листок нетрудоспособности.
Продление лечения по листку нетрудоспособности показано также при отсутствии послеоперационных осложнений за этот период, отсутствии поражений дегенеративно-дистрофического характера других крупных суставов нижних конечностей, отсутствии анамнестических и клинических данных о выраженных дегенеративно-дистрофических поражениях в других звеньях опорно-двигательной системы.
Трудоспособными следует признавать больных после одностороннего эндопротезирования тазобедренного сустава при легком нарушении статико-динамической функции, занятых в профессиях умственного и легкого физического труда без длительного пребывания на ногах.

Диетотерапия должна быть основой всей профилактики коксартроза. Без снижения массы тела больного и нормализации обменных процессов организма в соответствии с его энергетическими тратами невозможно приостановить прогрес-сирование патологического процесса. Опыт показывает, что больные готовы купить (и покупают!) дорогие импортные лекарства, но не могут обеспечить себе необходимый лечебный режим питания, труда и отдыха. Необходима направленная работа психолога, психотерапевта и непосредственно ортопеда по изменению образа жизни больного в соответствии с поражением его опорно-двигательного аппарата.
Большую роль в лечении и профилактике деформирующего артроза играют физиотерапевтические факторы. Хорошо известно болеутоляющее, противовоспалительное и рассасывающее действие аппликаций лечебной грязи, нафталана, озокерита, бишофита, парафина, электрофореза анальгина, димексида, папаина, электролечения, магнитотерапии, лазеротерапии, гид-рокинезотерапии.
Велика роль массажа, ЛФК, мануальной терапии. Однако больные должны быть четко ориентированы на то, что эти методы физиотерапевтического лечения эффективны только при регулярном длительном применении в виде повторных курсов разной продолжительности и интенсивности.
Все пациенты с подозрением на развитие коксартроза обязательно должны проходить каждые 6 мес тщательное клинико-рентгенологическое исследование. Прогрессирование патологического процесса является показанием к оперативному лечению. При диспластическом коксартрозе операцию проводят уже при II стадии процесса. Своевременная и качественно выполненная операция является также профилактическим средством, эффективно разрывающим патогенетические звенья вторичных патологических изменений не только в пораженном суставе, но и в других суставах конечности, а также в позвоночнике и тазе, при этом улучшается психический статус больного, который вновь может себя полностью обслуживать, полезно трудиться, вести активный образ жизни.
При коксартрозе, протекающем без нарушения конгруэнтности суставных поверхностей, предпочтение отдают внесус-тавным операциям, в частности, различным видам остеотомии проксимального отдела бедренной кости, которые изменяют топографию нагрузок в тазобедренном суставе.
Применяют также декомпрессионную миотомию (операция Брандеса — Фосса) у лиц пожилого возраста при удовлетворительной амплитуде движений в тазобедренном суставе. При этом отсекают большой и малый вертелы с прикрепляющимися мышцами, рассекают широкую фасцию бедра, приводящие мышцы. В течение 2 нед осуществляют вытяжение конечности с постепенной разработкой тазобедренного сустава, Затем — ходьба на костылях, ЛФК, массаж, физиотерапевтические процедуры. Нагрузку на ногу разрешают через 1''/2 мес.
Наиболее эффективные результаты восстановления утраченной опороспособности и подвижности в патологически измененном суставе обеспечиваются тотальным эндопротезированием, особенно при двустороннем поражении. В настоящее время за рубежом и в нашей стране разработаны разнообразные типы эндопротезов тазобедренного сустава. Ежегодно в мире замена пораженного сустава на искусственный осуществляется более чем у 500 тыс. больных. В связи с организацией артрологических центров в различных регионах страны и разработкой новых конструкций эндопротезов, совершенствованием методов их установки результаты эндопротезиро-вания улучшаются, а контингент оперированных неуклонно растет.

Отсутствие и недоразвитие конечностей относится к тяжелому пороку развития, они возникают в раннем периоде (3—4-я неделя) развития плода.
Фокомелия — отсутствие всей верхней конечности или состояние, когда при отсутствии плеча и предплечья кисть отходит от рудимента плеча.
Подобная верхняя конечность напоминает ласт тюленя.
Если вместо отсутствующей конечности от туловища отходит рудимент в виде пальца, то такая аномалия называется перомелией. У таких больных хирургическое вмешательство нецелесообразно. У них развиваются хорошие компенсаторные функции, а проте-чирование показано только по косметическим соображениям.
Эктромелия — отсутствие одной конечности, двух верхних или всех конечностей. Иногда при этом может отсутствовать часть плеча или предплечья и кисти, или часть кисти.
При частичном недоразвитии конечностей полностью излечить дефект нельзя, однако после корригирующих операций (типа удаления рудиментов и т. д.) можно произвести протезирование.
Гемимелия — отсутствие дистального отдела конечности (верхней или нижней) при нормальном развитии проксимального отдела.
У всех больных с дефектами развития конечностей имеются не только косметические, но и функциональные нарушения. Такие пациенты нуждаются в рациональном протезировании и в обучении пользования порочными культями. Для верхних конечностей делают биоэлектрические или косметические протезы со специальными приспособлениями. Маленькие дети к ним приспосабливаются быстро. При гемимелии с порочными культями чувства отсутствующей конечности или фантомных болей нет. Считается, что это связано с недоразвитием двигательных центров отсутствующей конечности в коре головного мозга.
Особенностью развития врожденных ампутационных культей является неравномерный рост конечностей и мягких тканей. Поэтому такие больные нуждаются в реампутации с костной пластикой, сшиванием мышц-антагонистов и кожной пластикой для создания избытка мягких тканей на конце культи. Если такое патологическое состояние связано с нижними конечностями, то уже с 3 лет рекомендуется рациональное протезирование для обучения ходьбе.