Опухоль Юинга. Основу опухоли Юинга составляет не остеогенная, а ретикулоэндотелиальная ткань, заполняющая костномозговые пространства. Впервые имя Юинга (J.Ewing) дано опухоли в 1921 г. Этот редкий патологический процесс встречается в 3 раза реже, чем остеогенная саркома.
Клиническая картина. Опухоль Юинга возникает преимущественно в возрасте до 20—30 лет. Характерная локализация — диафизы длинных трубчатых костей. Плоские кости поражаются реже.
Ведущим симптомом является боль. Она имеет ноющий характер, но менее интенсивна, чем при остеогенной саркоме. Боль не постоянная, временами стихает. Больные обращаются к врачу, в среднем, через 5—6 мес от начала заболевания.
Вначале отмечается подъем температуры тела. Клиническая картина порой напоминает симптоматику хронического остеомиелита. Имеются характерные изменения в крови, анемия, лейкоцитоз. Активность щелочной фосфатазы в крови также повышается.
Рентгенологическая картина полиморфна. В диафизах трубчатых костей отмечается рассеянный пятнистый остеопороз , деструктивные изменения коркового слоя кости по типу остеолиза, резко выраженная периостальная реакция кости в виде гиперостоза с луковицеобразным рисунком. Отмечается сужение костномозгового канала. Опухоль обычно бывает единичной, но рано метастазирует в легкие.
Морфологически — это круглоклеточная саркома.
Лечение больных с опухолью Юинга оперативное в сочетании с лучевой и химиотерапией. Самостоятельная лучевая терапия эффекта не дает. Операция чаще заканчивается ампутацией конечности.
Прогноз для жизни следует давать осторожно.

Шанца ватно-марлевый воротник — ватно-марлевая повязка в виде стоячего воротника; накладывают для иммобилизации шейного отдела позвоночника.
Шанца операция—1) хирургическая операция: удаление проксимальной половины I фаланги большого пальца стопы при hallux valgus; 2) хирургическая операция: подвертельная остеотомия бедренной кости с фиксацией отломков под углом толстыми металлическими стержнями и созданием упора в седалищную кость; применяется при застарелых врожденных вывихах бедра у подростков.
Шассеньяка артротомия — артротомия коленного сустава через боковой разрез по латеральному краю надколенника, сухожилия четырехглавой мышцы и связки надколенника.
Шварца сухожильный шов — способ соединения концов сухожилия, при котором их перевязывают по типу лигатуры и сшивают узловым швом.
Шеде аппарат — устройство для лечения переломов дистального отдела лучевой кости; представляет собой металлическую желобоватую пластину с двойным изгибом, в которой фиксируют руку, придавая необходимое положение лучезапястному суставу и пальцам.
Шеде вытяжение — способ вытяжения при переломе бедренной кости у детей до 3 лет; производят с помощью лент лейкопластыря, наложенных на боковые поверхности вертикально поднятой конечности.
Шеде метод артротомии — оперативный доступ к тазобедренному суставу по внутреннему края портняжной мышцы через толщу мышц бедра.
Шеде операция — хирургическая операция при hallux valgus; заключается в краевой резекции головки I плюсневой кости вместе с костно-хрящевыми разрастаниями.
Шеде стол — устройство для коррекции позвоночника при его деформациях, представляющее собой облегченный ортопедический стол, изготовленный из металлических труб, с набором манжет для вытяжения за конечности и голову, а также других приспособлений.
Шейерманна болезнь — остеохондропатия акромиона; характеризуется появлением в нем участка асептического некроза и деформации, ограничением движений в плечевом суставе.
Шейерманна — May болезнь — остеохондропатия апофизов грудных, преимущественно VII—X позвонков; проявляется стойким кифозом этого отдела позвоночника и компенсаторным лордозом шейного и поясничного отделов.
Шейниса операция — хирургическая операция, производимая при слоновости, не сопровождающейся видимым поражением кожи; заключается в иссечении патологически измененных тканей с последующим закрытием дефекта одним свободным кожным лоскутом, снятым дерматомом с удаленной кожи.
Шемакера линия — воображаемая линия от большого вертела к передней верхней подвздошной ости; топографоанатомический ориентир для определения наличия смещения большого вертела.
Шенка аппарат — комплект оборудования для корригирующей лечебной физкультуры при лечении искривлений позвоночника.
Шентона линия — дугообразная линия, образуемая на рентгенограмме тазобедренного сустава нижним контуром горизонтальной ветви лобковой кости и
358
медиальным краем шейки бедренной кости; при смещении бедренной кости Ш. л. уступообразно прерывается.
Шина-трансплантат — костный ауто- или аллотрансплантат небольших размеров, который укладывают при остеосинтезе на кость в месте перелома и фиксируют проволокой к отломкам.
Шинца симптом — наличие полоски просветления на рентгенограмме длинной трубчатой кости в области границы между эпифизом и метафизом; рентгенологический симптом гнойного артрита.
Школьников» костный шов — остеосинтез костных отломков консервированной пуповиной.
Школьникова — Селиванова — Цодыкса блокада — новокаиновая блокада при переломах костей таза; заключается во введении 300—600 мл 0,25% раствора новокаина в клетчатку полости таза через прокол в области передней верхней подвздошной ости.
Шлап ера болезнь — остеохондропатия бугристости болыпеберцовой кости, проявляющаяся местной болезненной припухлостью; наблюдается чаще у мальчиков 13—17 лет.
Шмидена операция — резекция локтевого сустава с последующим помещением между плечевой костью и костями предплечья лоскута на ножке, выкроенного из трехглавой мышцы и подшитого к двуглавой мышце плеча.
Шмидена — Гертеля шина — гипсовая повязка для фиксации головы и шейного отдела позвоночника.
Шморля грыжа — внедрение хрящевой ткани из межпозвоночного диска в губчатую кость тела позвонка при остеохондрозе позвоночника.
Шопара метод — метод предупреждения отвисания культи стопы после ампутации по Шопару, заключающийся в подшивании сухожилий разгибателей стопы и пальцев к таранной и пяточной костям.
Шпора пяточная — разрастание костной ткани на нижней или задней поверхности пяточной кости.
Шпренгеля артротомия — артротомия тазобедренного сустава: сустав обнажают отсечением большой и малой ягодичной мышц от крыла подвздошной кости, отсеченные мышцы откидывают книзу.
Шпренгеля болезнь — аномалия развития: короткая и широкая лопатка, повернутая вокруг своей сагиттальной оси и отступающая от грудной клетки в виде крыта.
Шпрингера остеотомия — хирургическая операция для исправления искривленной конечности, заключающаяся в поднадкостничной резекции деформированного участка диафиза и распиливании резецированной кости на фрагменты длиной до 1 см, вытяжении конечности и укладывании фрагментов в выровненный надкостничный футляр, который затем зашивают, а конечность фиксируют.
Шраута повязка — иммобилизующая повязка, в которой в качестве фиксирующего вещества использовано жидкое стекло.
Штейнманна гвоздь — инструмент для скелетного вытяжения, представляющий собой заостренный металлический стержень, на который после вколачивания в кость надевают втулки пружинящего стремени с кольцом для укрепления шнура с грузом.
Штейнманна симптом — появление или усиление болей при наружной ротации голени, согнутой под прямым углом; признак повреждения внутреннего мениска.
Штоффеля операция — частичная нейротомия, проводимая для лечения спастических параличей, при которой перерезают лишь двигательные волокна смешанного нерва.
Штурма метод лечения — метод безнаркозной редрессации стопы при врожденной косолапости у детей; заключается в повторном наложении гипсовых повязок (при максимальном отведении стопы) от верхней трети голени до предплюсне -плюсневых суставов, а позже — до поперечного сустава предплюсны.
Шулутко шина — шина для лечения переломов нижней конечности, обеспечивающая создание необходимого угла сгибания в коленном и тазобедренном суставах.
Шультесеа сколиозометр — прибор для измерения степени деформации позвоночника, с помощью которого, помимо уровня искривления и линейного уклонения от вертикали, определяют также дугу искривления в градусах.

Противоболевые блокады по Рачкову — Кустову. Вертебро-метрия на разных уровнях позвоночника позволила выявить, что оптимальным местом вкалывания иглы для введения анестетика в поясничном отделе является точка, отстоящая на 2,5 см кнаружи от средней линии и верхушки остистого отростка. Это позволяет точно подвести конец иглы в зону межпозвоночного отверстия, а также исключает возможность травмирования нервных корешков, структур и сосудов спинного мозга.
Прерывание ноцицептивной импульсации достигается за счет введения раствора местноанестезирующего средства в зону нервного корешка, «ответственного» за формирование боли, а также снятия спазма мышц в анестезированных сегментах. Одновременно обеспечивается улучшение кровообращения в структурах нервных корешков и спинном мозге путем снятия спазма сосудов артериального типа.
При выполнении блокады на уровне Thi2—Li_2 «выключаются» не только пути проведения ноцицептивной импульсации в межпозвоночном ганглии, но и осуществляется блокада симпатических проводников на уровне, соответствующем нижней конечности. Кроме того, достигается частичная блокада проведения по волокнам подвздошно-пахового и подвздошно-подчревного нервов на уровне межпозвоночных отверстий. Задняя периламинарная блокада на указанном уровне удачно сочетается со стволовой проводниковой или каудальной анестезией, что существенно расширяет их возможности и обеспечивает полную защиту от хирургической агрессии продолжительностью до Т/2 ч и длительную послеоперационную аналгезию.
Противоболевые блокады используют для выяснения возможного объема движений при наличии болевой контрактуры тазобедренного сустава. Помимо этого, их выполняют у больных с остеохондрозом, а также для лечения болевых синдромов в пред- и послеоперационном периоде [Макаров В.М. и др., 1991; Майорова Н.Ф., 1993; Корнилов Н.В., Грязнухин Э.Г., 1994].
Методика противоболевой периламинарной блокады имеет следующие преимущества:
— ее может освоить врач любой специальности без хирургического опыта;
— отсутствует необходимость в сложных расчетах и приемах для проведения иглы в зону межпозвоночного ганглия, что значительно сокращает время на осуществление блокады, а также исключает возможность травмирования нервных образований, крупных кровеносных сосудов и спинного мозга;
— блокаду с успехом можно использовать в амбулаторных условиях, и показания к ней могут быть расширены.

Первым этапом эвакуации медицинской службы ГО, где начинают оказывать хирургическую помощь, является отряд первой медицинской помощи(ОПМ).
Объем медицинской помощи на ОПМ включает следующие работы:
1) сортировку пострадавших;
2) диагностику и лечение травматического шока;
3) оказание неотложной помощи (временная остановка кровотечения, переливание кровезаменителей, искусственное дыхание, закрытый массаж сердца);
4) операции по жизненным показаниям (перевязка кровоточащих сосудов в ране, трахеостомия, дренирование плевральной полости, отсечение конечностей);
5) обезболивающие мероприятия (новокаиновые блокады, введение наркотиков);
6) наложение повязок;
7) иммобилизацию при переломах костей, повреждениях суставов, позвоночника, таза;
введение лекарственных средств с лечебной и профилактической целью (антибиотики, сердечные средства и т. д.);
9) госпитализацию нетранспортабельных и проведение необходимого им лечения;
10) эвакуацию пострадавших на следующий этап.
В ОПМ медицинская и собственно хирургическая помощь должны быть максимально стандартизированы и упрощены. Такая организация дела даст возможность быстро оказать помощь наибольшему числу лиц, нуждающихся в ней.
Острая недостача врачей при чрезвычайных обстоятельствах войны вынуждает обратиться к созданию специализированных сестринских бригад. Эти бригады должны состоять из б—10 сестер и работать под руководством старшей сестры.
Рационально создать следующие сестринские бригады:
1. Эвакуационная бригада проводит сортировку пострадавших, подготовку и эвакуацию транспортабельных.
2. Десмургическая бригада занимается наложением разнообразных повязок и проведением иммобилизации.
3. Анестезиологическая бригада производит блокады и обезболивающие мероприятия.
4. Трансфузионная бригада переливает кровезаменители, противошоковые жидкости, растворы минеральных солей и др.
5. Реанимационная бригада проводит искусственное дыхание, закрытый массаж сердца и обшие оживительные мероприятия.
6. Госпитальная бригада обеспечивает уход за нетранспортабельными, оперированными и умирающими.
Специализированные сестринские бригады должны быть укомплектованы заблаговременно и пройти практическую подготовку в течение года. Соответственно оснащенные и многократно натренированные, они могут стать реальным хирургическим резервом. Ими будет оказана весьма трудоемкая помощь большому количеству пострадавших, поступивших в ОПМ.
Производство первичной хирургической обработки ожогов и открытых повреждений в ОПМ не показано. Поэтому при ожогах медицинская помощь будет состоять из введения общих обезболивающих средств и профилактических сывороток, проведения новокаиновых блокад, наложения стандартных мазевых повязок на пораженные участки тела. При ожогах III и IV степени первая помощь должна включать введение жидкостей, минеральных солей и антибиотиков. Пострадавшим, имеющим раны, назначают антибиотики, вводят лечебные и профилактические сыворотки. Если необходимо, то останавливают кровотечение и рану закрывают стерильной повязкой. При переломах костей и повреждении суставов помощь в ОПМ будет состоять из анестезии места повреждения 2% раствором новокаина или в производстве пролонгированной блокады и в иммобилизации конечности. Для профилактики раневой инфекции при открытых переломах наклады*
вают стерильную повязку и назначают сульфаниламидные препараты, антибиотики широкого спектра действия.
Хирургические операции при переломах костей и повреждениях суставов производят только по жизненным показаниям, например остановку артериального кровотечения.
Введение противовоспалительных средств, антибиотиков и сульфаниламидных препаратов в ОПМ приобретает важнейшее значение как мера предупреждения раневой и ожоговой инфекции, обеспечения отсроченной обработки ран, ожогов и открытых повреждений и как профилактика многочисленных осложнений лучевой болезни.
Хирургические пособия, проводимые в ОПМ, должны быть максимально упрощены. Здесь производятся только те хирургические операции, показания к которым неотложны: остановка кровотечения, трахеостомия, дренирование при клапанном пневмотораксе, отсечение безнадежно поврежденной конечности, препятствующей эвакуации пострадавшего, и другие операции, без проведения которых раненому угрожает смерть в ближайшие часы.
В обязанность медицинских работников ОПМ входит лечебная помощь нетранспортабельным и уход за умирающими. Всех транспортабельных эвакуируют в специализированные больницы загородной зоны. В особых случаях ОПМ может превратиться в единственный этап медицинской службы, эвакуировать из которого пострадавших некуда или нельзя. Тогда этот отряд должен работать как многопрофильное стационарное учреждение, оказывающее медицинскую помощь в возможно полном объеме. В этом случае следует произвести срочное усиление ОПМ медицинскими силами и средствами.

В ОПМ пострадавшим, находящимся в состоянии травматического шока, оказывают первую врачебную помощь: вводят внутривенно 2—3 мл 2% раствора морфина, 1 мл 20% раствора кофеина, 1 мл 5% раствора эфедрина, 50 мл глюкозы с 7 единицами инсулина, 0,5 мл 0,1% раствора атропина. Лечение самого повреждения, вызвавшего шок, должно быть отнесено к неотложным противошоковым мероприятиям: обезболивание и наложение защитной мазевой повязки при ожогах; новокаиновые блокады и иммобилизация конечностей при переломах костей и повреждениях суставов, обширных ранах; вагосимпатическая блокада и борьба с нарастающим пневмотораксом при повреждениях органов грудной клетки; паранефральные блокады при повреждениях органов брюшной полости и т. д. При травматическом шоке рекомендуется применять пролонгированную внутрикостную анестезию. Дальнейшее лечение травматического шока в ОПМ будет зависеть от его тяжести.
/ степень шока. Удобно и покойно уложить пострадавшего, согреть. Оказать ему необходимую помощь в зависимости от характера травмы (ожог, рана, перелом костей таза и т. д.). Ввести обезболивающие средства общего действия, сделать новокаиновую блокаду. Напоить горячим сладким чаем; дать ему выпить, если можно, водки или спирта с водой. Ввести сердечно-сосудистые средства и 40% раствор глюкозы. Операции раненым этой группы делаются по основным показаниям. действующим в ОПМ.
// степень шока. Пострадавших этой группы задерживают в ОПМ. Им производят переливание кровезаменителей или противошоковых жидкостей (500—800 мл), вводят сердечно-сосудистые и тонизирующие средства, морфин, спирт с глюкозой внутривенно, глюкозу с инсулином, витамины, гормоны. растворы минеральных солей. Больного следует согреть, утолить его жажду и голод (если нет противопоказаний) . Необходимо оказать помощь, зависящую от характера травмы: наложить мазевую повязку при ожогах, блокировать и иммобилизовать конечность при переломах костей, остановить кровотечение, закрыть повязкой раны и т. д.
Операции делают по жизненным показаниям с обязательным введением кровезаменителей, противошоковых средств, обезболивающих, сердечно-сосудистых и дыхательных препаратов.
/// степень шока. Состояние пострадавшего тяжелое, он нуждается в постоянном наблюдении и в проведении всех указанных выше противошоковых мероприятий. В связи с тем что тонус артериальных сосудов резко снижен и кровь скопилась главным образом в капиллярах мышц, первые 500 мл кровезаменителя нужно ввести в артерию. Одновременно налаживают внутривенное вливание противошоковых жидкостей и кровезаменителей в количестве 500—750 мл. Артериальное нагнетание прекращают после стойкого подъема кровяного давления выше критического уровня. Пострадавшему назначают ингаляции кислорода, повторно производят капельные вливания кровезаменяющих жидкостей (1000—2500 мл). При развитии острой дыхательной недостаточности производят интубацию или трахеостомию и делают искусственное дыхание. Если артериальное давление, несмотря на введение кровезаменителей, белковых гидролизатов, гормонов, растворов минеральных солей, не поднимается или стойко не удерживается на достаточно высоких цифрах, это может свидетельствовать или о продолжающемся кровотечении, или об углублении травматического шока, превосходящего резервные возможности организма. Следует вновь произвести артериальное нагнетание 500—1000 мл кровезаменителя, продолжить трансфузи-онную и гормональную терапию. Внимательное повторное клиническое обследование поможет выявить источник кровотечения, которое должно быть остановлено.
Пострадавшему необходимо измерять почасовой диурез. Если он выделяет более 50 мл мочи в час, то следует считать, что количество вводимых жидкостей достаточно и прогноз становится более благоприятным.
Операции производят только по жизненным показаниям,
при надежном обезболивании и непрерывном введении кровезаменителей и противошоковых средств.
IV степень шока. Пострадавший в этом состоянии нуждается в быстрых и одновременно проводимых лечебных мероприятиях. Так как периферическое кровообращение у него резко нарушено, вводить лекарственные вещества под кожу практически бессмысленно. Морфин, эфедрин, кофеин, норадреналин и другие средства вводят внутривенно. При дыхательной недостаточности пострадавшему делают трахеостомию и подводят увлажненный кислород. Производят артериальное нагнетание 500—750—1000 мл кровезаменителя. После стойкого подъема максимального артериального давления выше 70 мм рт. ст. налаживается внутривенное капельное введение противошоковых жидкостей и кровезаменителя (2000— 3000 мл). Вводят глюкозу с инсулином, хлорид калия и кальций, натрий, сульфат магния, соду, гидрокортизон, АКТГ, норадреналин или мезатон, белки, витамины, сердечные, сосудистые и дыхательные препараты.
Пострадавшие в состоянии травматического шока нетранспортабельны. Их эвакуация из ОПМ может быть осуществлена только после стойкого выведения из шока.
V пострадавших, доставленных в лечебные учреждения больничной базы, может наблюдаться вторичный шок, вызванный дополнительной травмой — плохой иммобилизацией сломанной конечности, трудностями транспортировки и т. д. Кроме того, может развиться послеоперационный шок как осложнение тяжелой операции, произведенной на втором этапе эвакуации.

Блокада наружного кожного нерва бедра является компонентом высокой проводниковой анестезии пяти нервов нижней конечности; ее используют как диагностическую и лечебную при хроническом болевом синдроме, который чаще всего представлен meralgia parestetica, или болезнью Рота—сочетанием нарушения кожной (тактильной и температурной) чувствительности по наружной поверхности бедра с парестезиями и выраженными болями, проецирующимися в той же зоне (обычно обусловлена длительным травмированием, вовлечением указанного нерва в рубец или его пересечением).
A.Winnie и соавт. (1973) модифицировали технику блокад ветвей поясничного сплетения и назвали свой метод «блок 3 в 1». При этом блюкируются бедренный, запирательный и наружный кожный нервы бедра одной инъекцией в паховой области периваскулярно.

Эозинофильная гранулема — одна из форм гранулематоза с поражением костной ткани. Впервые это заболевание описано в 1913 г. Н.И.Таратыновым, а в 1914 г.—Л.Лихштейном и Х.Жаффе.
С клинической точки зрения, выделяют 3 формы заболевания:
1) вовлечение в процесс только костной системы;
2) поражение костной системы и висцеральных органов;
3) поражение висцеральных органов и тканей.
С первой формой заболевания большей частью встречаются ортопеды, при ней поражаются преимущественно кости черепа, таза, позвоночник, ребра и бедренная кость. При второй форме поражаются кости и внутренние органы (печень, селезенка, лимфатическая система и легкие). Заболевание протекает остро и хронически.
Костные формы эозинофильной гранулемы чаще возникают у детей и юношей. При остром течении рано появляется боль в области кости, быстро прогрессирует ее деструкция. При хроническом течении боль небольшая, отмечается лишь повышенная общая утомляемость и снижение аппетита.
Опухоль может локализоваться поверхностно и в центре кости.
В случае расположения сбоку на кости она имеет ограниченную протяженность, кость утолщена, вздута, в глубине определяется кистевидная полость, наполненная содержимым желатинообразной консистенции; стенки полости выстланы сероватой соединительной тканью. Вокруг полости кость склерозирована.
Основу очага составляют ретикулярные клетки.
В течении костной формы эозинофильной гранулемы выделяют 3 фазы:
1) фаза прогрессирующей деструкции;
2) фаза ограничения;
3) фаза исхода.
В первой фазе, продолжающейся 1—3 мес, клинически выявляются умеренная боль в кости, припухлость, болезненность при пальпации, температура тела может быть субфеб-
рильной, отмечается некоторое изменение в формуле крови__
лейкоцитоз и эозинофилия.
Рентгенологически выявляются резко очерченные мелкие полости, сливающиеся в одну кистозную полость с истонченным корковым слоем. Если эозинофильная гранулема располагается в теле позвонка, то, как правило, это ведет к патологическому перелому.
В фазе ограничения выраженность клинических проявлений гранулемы уменьшается, боль исчезает, припухлость уменьшается, контуры очагов деструкции становятся резкими, а периостальные наслоения окостеневают.
В фазе исхода симптомы практически исчезают. Патологический очаг резко отграничен, полость заполняется костным веществом от периферии к центру, и через 1—2 года форма и структура костей восстанавливается.
Диагноз заболевания обычно ставят на основании клини-ко-рентгенологических данных и пункционной биопсии.
Лечение. Эозинофильная гранулема чувствительна к рентгеновским лучам.
Больным в основном проводят консервативное лечение с иммобилизацией конечности гипсовой лонгетой и лучевой терапией. Некоторым больным при значительном прогресси-ровании показано оперативное лечение — экскохлеация очага с замещением дефекта костным трансплантатом; в последующем показана рентгенотерапия.

Переломы костей и повреждения суставов. При переломах костей и повреждениях суставов в ОПМ пострадавшим следует ввести наркотики, сердечные и сосудистые препараты, производят новокаиновые блокады сломанных костей, Особенно рекомендуются технически простые и весьма эффективные пролонгированные внутрикостные блокады.
Сломанную конечность или ее сегмент необходимо иммобилизовать. Иммобилизация может быть осуществлена наложением специальныхповязок, например: косыночкой повязкой при повреждениях плеча или предплечья, прибинтовыва-нием руки к туловищу, одной ноги к другой. Для иммобилизации используют шины Краммера, Дитерихса, фанерные, пневматические, шины из различных пластмасс.
При открытых переломах костей к этому должно быть добавлено наложение асептической повязки, введение противостолбнячной сыворотки и анатоксина, антибиотиков и сульфаниламидов. Хирургические операции в ОПМ при повреждениях костей и суставов производят только по жизненным показаниям. К ним относятся остановка кровотечения, неустранимого наложением повязки или жгута, рассечения и ампутации
при молниеносной форме анаэробной гангрены, отсечение конечностей.
Специализированная помощь пострадавшим с повреждениями костей и суставов в загородной зоне должна исходить из основных принципов современного лечения этого вида травм. Прежде всего должно быть произведено полное обезболивание, что проще всего достигается обычной внутрикост-ной анестезией или предложенной нами пролонгированной внутрикостной блокадой.
После рентгенологического обследования больному назначают необходимое для него лечение. В показанных случаях следует использовать остеосинтез, дающий быстрый и надежный успех, несмотря на имеющиеся недостатки и возможные осложнения.
Хирургическому лечению должна предшествовать специальная подготовка больных, а в послеоперационное и последующее ведение пациентов следует включить все современные средства профилактики и лечения осложнений.
Сдавление мягких тканей. Пострадавшим, поступившим в ОПМ после сдавления мягких тканей, вводят общие обезболивающие средства, наркотики и нейроплегики. Делают обычные новокаиновые и пролонгированные внутрикостные блокады. Назначают внутривенное введение 30 мл 10% раствора кальция в качестве антагониста калия, применяют сердечно-сосудистые и тонизирующие препараты, переливают кровезаменители, растворы глюкозы, противошоковые жидкости. Поврежденная конечность должна быть иммобилизиро-вана. Наложение жгута и холод противопоказаны.
В специализированном учреждении загородной зоны пострадавшим должна быть оказана помощь в возможно полном объеме. Им производят артериальные блокады: в основной •сосудистый ствол сдавленной конечности вводят 20—30 мл 1 ?с раствора новокаина. Налаживают длительные капельные внутривенные вливания кровезаменителей, низкомолекулярного полиглюкина, растворов глюкозы, кальция, спирта, новокаина. Повторно делают новокаиновые и пролонгированные внутрикостные блокады, назначают витамины, гормоны, сердечно-сосудистые и дыхательные средства.
После обследования больных и рентгенологического контроля проводят широкое рассечение сдавленных тканей с освобождением мышц и сосудисто-нервных пучков от давления фасциальными перемычками. Омертвевшие или нежизнеспособные ткани при этом иссекают. При переломах костей нужно одновременно произвести остеосинтез костных отломков. Если-конечность была сдавлена более 6—8 ч и жизнеспособность ее определенно нарушена, общее состояние пострадавшего тяжелое и функция почек недостаточна, показана ам-шутация.

Показания к ампутации конечностей возникают в следующих случаях:
1) обширные повреждения конечности с размозжением мышц, раздроблением костей и разрывом магистральных сосудов;
2) гангрена конечности;
3) развитие тяжелой гнилостной или анаэробной инфекции, угрожающей жизни раненого;
4) хронический остеомиелит у ослабленного больного, принявший септическое течение, грозящий раневым истощением.
У многих врачей до сих пор существуют представления о том, что при ампутации конечностей следует придерживаться ранее разработанных схем и техники выкраивания кожных лоскутов, обработки нервов, костной культи и т. д., копировать те установки, которые описаны в учебниках оперативной хирургии. Но это неверно. Соблюдение устаревших правил никакой пользы принести не может.
Все схемы уровней ампутации должны быть теперь оставлены как неприемлемые. Чем длиннее культя после ампутации, тем она удобнее для последующего протезирования. Желательно ампутировать на том уровне конечности, где легко будет создать хорошо оформленную культю и где без натяжения гканей можно или зашить рану наглухо, или подготовить ее для наложения вторичных швов (при газовой гангрене).
Как к любой тяжелой операции, пострадавший должен быть подготовлен к ампутации со всей возможной осторожностью и предусмотрительностью. Лучший метод обезболивания — местная или пролонгированная внутрикостная анестезия. Перед нею необходимо произвести блокаду основных нервных стволов (плечевое сплетение, седалищный нерв).
Во всех случаях ампутаций, кроме особых показаний, нужно предварительно выкроить лоскуты кожи, достаточные для полного закрытия раны. Величина лоскутов, их направление, соотношение, расположение будущих рубцов не имеют никакого значения. Перерезанные нервы не следует подвергать какой-либо специальной обработке. Их пересекают очень острым ножом так, чтобы они не попали в рубцы. Костную культю не нужно лишать надкостницы и бессмысленно вычерпывать костный мозг из опила. Костнопластические операции не имеют каких-либо доказанных преимуществ перед обычными. Их можно производить только на стопе.
Требуется тщательный гемостаз. Кетгутовыми нитями перевязывают и прошивают все кровоточащие сосуды. Основные стволы сосудов конечности можно перевязать шелком. На культи сосудов накладывают двойные лигатуры, причем вторая обязательно проходит через обе стенки сосуда (прошивается). Если рану культи зашивают наглухо, то обязательно нужно ввести на 3 дня резиновые выпускники. Культю иммо-билизируют гипсовой лонгетой на 3—7 дней, после чего больному разрешают осторожные активные движения. Операция ампутации конечностей должна обязательно сопровождаться переливанием крови, кровезаменителей и противошоковых жидкостей. В послеоперационном периоде эти переливания продолжают по показаниям.
Следует помнить, что современные возможности восстановительной хирургии дают реальную возможность удлинить любую культю, закрыть ее рану, используя различные методы кожной, мышечной и костной пластики.
В ОПМ при закрытых повреждениях черепа пострадавшим, находящимся в удовлетворительном состоянии, вводят обезболивающие средства, глюкозу, атропин.
Проявление неврологической симптоматики, признаки внутричерепного кровотечения, сдавления мозга потребуют декомпрессивной трепанации черепа по жизненным показаниям. Цель операции — освободить мозг от сдавления отломками костей, излившейся кровью, нормализовать циркуляцию ликвора до развития грозных явлений острого отека мозга с возможным поражением ств'ола и основных жизненных функций. Внутричерепное кровотечение должно быть остановлено перевязкой сосудов, мозг освобожден от сдавления, поврежденный сосуд следует перевязать.
Учащение дыхательных движений до 30—32 раз в минуту, появление цианоза, видимое участие в дыхании мышц шеи и реберных мышц свидетельствуют о развитии дыхательной недостаточности и являются показанием для трахео-,стомии.
Раненым назначают антибиотики, сердечно-сосудистые и дыхательные средства, внутривенные введения гипертонических растворов глюкозы, концентрированных растворов плазмы.

У подавляющего большинства больных вокруг язв и рубцов развивалась экзема, которая проявлялась гиперемией, отеком, везикуляцией и мокнутием. Экзема — большая помеха в лечении этих больных. Рожистое воспаление, так же как и экзема, относительно часто осложняет течение лучевых язв и длительное время задерживает начало или продолжение хирургического лечения. Рожа встречается реже экземы, но все же она отмечена у '/з наблюдаемых нами больных. В некоторых случаях экзема и рожистое воспаление протекали одновременно.
Атрофия мышц, контрактуры и анкилозы суставов встречались у наших больных в тех случаях, когда лучевые язвы и рубцы располагались в области суставов.
Несмотря на то что злокачественное превращение является закономерным этапом течения лучевых язв и рубцов, мы наблюдали малигнизацию лучевых язв и рубцов только у 6 больных. Это объясняется тем, что длительность существования язв и рубцов у наших больных была относительно небольшой (в среднем 4 года), и тем, что больные с уже злокачественно превратившимися язвами к нам не поступали, а лечились у онкологов.
Клиническое течение лучевых язв и изъязвляющихся рубцов, локализующихся в области кисти, предплечья, стопы и голени, представляет наибольший интерес. Эта локализация имела место более чем у половины наших больных. При этом наблюдались глубокие поражения мышц, сухожилий, хрящей, костей, разрушение суставов, ведущие к потере функции конечности.
Лучевой остеомиелит (некоторые авторы называют его радионекрозом костей) имел место менее чем у '/з пострадавших. Костный секвестр серо-зеленого или черного цвета часто является дном лучевой язвы. На рентгенограммах хорошо виден секвестр, отчетливо выделяющийся на фоне нормальной костной ткани. Какой-либо капсулы или барьера вокруг секвестра не бывает. Лучевой остеомиелит протекает доброкачественно до тех пор, пока присоединившаяся инфекция не превращает асептический некроз в гнойный. С возникновением гнойного некроза резко меняется картина лучевого остеомиелита. Появляются общая слабость, недомогание, ознобы. Температура тела повышается до 38—39°С. Количество лейкоцитов увеличивается до 10—И тыс, СОЭ возрастает до 30—40 мм/ч. Боли в области пораженной конечности усиливаются, принимают пульсирующий характер, а отделяемое из язвы становится обильным и зловонным. В гное обнаруживаются энтерококки, стафилококки, протей, синегнойная палочка. У большинства больных микробная флора нечувствительна к антибиотикам.
До поступления в нашу клинику больным проводилось длительное консервативное лечение в различных учреждениях.
Некоторым из них делалась пластика свободным кожным лоскутом после нерадикального (краевого) иссечения лучевой язвы или рубцов. Такое лечение не только неэффективно, но и приводит к тяжелым осложнениям, дальнейшему разрушению фасций, сухожилий и мышц. Присоединяется остеомиелит, развиваются контрактуры и анкилозы.
Неудовлетворительные результаты консервативного лечения последствий лучевых ожогов, неизбежность тяжелых осложнений, длительность их течения, значительные трофические изменения в тканях, окружающих язву и рубцы, были показаниями к хирургическому лечению больных с лучевыми поражениями. Оно состояло в радикальном иссечении всех пораженных тканей с последующей пластикой образовавшегося дефекта.