При открытых повреждениях черепа без признаков кровотечения и без неврологических симптомов сдавления мозга на раны накладывают асептические повязки. Пострадавшим вводят обезболивающие средства и антибиотики. Симптомы кровотечения, признаки сдавления мозга явятся показаниями для срочного оперативного пособия. При этом значение операции не в первичной хирургической обработке имеющейся раны, а в борьбе со сдавлением мозга, угрожающим жизни больного. После операции экономно иссеченная рана зашивается наглухо. Раненому переливают кровезаменители с минеральными солями, глюкозой, витамины и гормоны. Периодически вводят гипертонические растворы, антибиотики, сосудистые, дыхательные и сердечные средства, дают увлажненный кислород. В послеоперационном периоде показаны спинальные пункции с извлечением 10—20 мл лик-вора. Оперированные, как правило, являются нетранспортабельными.
Раненые с повреждениями черепа и головного мозга в загородной зоне сосредотачиваются в нейрохирургических больницах. Здесь проводится возможно полное клиническое и лабораторное исследование пациентов, церебральная рентгенография и ангиография, осмотр больного невропатологом, окулистом, отоларингологом. Все открытые повреждения черепа, не обработанные ранее, подвергаются первичной хирургической обработке. Пострадавшие с закрытыми повреждениями черепа и мозга оперируются по показаниям, после топической диагностики. Борьба с инфекционными осложнениями проводится с использованием больших доз антибиотиков и сульфаниламидных препаратов. Если необходимо, го антибиотики с новокаином вводят в сонную артерию больного на стороне повреждения. Лечение включает в себя восстановительную терапию последствий черепно-мозговых травм (парезов, параличей, контрактур, трофических нарушений, истощения и т. д.). Обширные послеоперационные дефекты черепа нужно закрыть пластическим способом с помощью костных или пластмассовых трансплантатов.
Травмы" груди и ее органов. Лечение в ОПМ начинают с вагосимпатической блокады до А. В. Вишневскому, назначения общих обезболивающих средств, энергичной и рациональной противошоковой терапии. Поврежденные кости грудной клетки — ребра, грудину, лопатку — блокируют введением в места переломов [°с или 2°с раствора новокаина по 10—20 мл. Можно сделать и пролонгированную внутрикост-ную блокаду, дающую надежное и длительное обезболивание.
Непроникающие раны закрывают обычной асептической повязкой. Пострадавшим вводят обезболивающие средства, противостолбнячную сыворотку, анатоксин, профилактическую дозу антибиотиков.
Проникающие раны грудной клетки, осложненные открытым пневмотораксом, закрывают повязкой, непропускающей воздух, используя для этого различные клеи, мягкую пластмассу, тонкую клеенку, специальные повязки. Нарастающий гемопневмоторакс может вынудить к активной эвакуации крови и воздуха из плевральной полости. Угрожающее жизни кровотечение является показанием к неотложной торакото-мии, основное назначение которой — окончательная остановка кровотечения, удаление воздуха и излившейся крови, профилактика возможных инфекционных осложнений. Пострадавшим вводят необходимые количества кровезаменителей, -белковых гидролизатов, витаминов, солей, гормонов, антибиотиков. Обширные травмы грудной клетки, множественные или сочетанные повреждения ребер, грудины, появление симптомов дыхательной недостаточности вынуждают произвести срочную трахеостомию.
В торакоабдоминальной больнице пациента подвергают подробному рентгенологическому обследованию и радикаль-•нсй хирургической обработке. Иссекают и зашивают наглухо раны, не проникающие в грудную полость. При проникающих ранах производят широкое иссечение краев ран с торакотоми-ей и ревизией пострадавших органов. Торакотомия должна быть началом полного иссечения всех поврежденных тканей —кожи, мышц, костей, хрящей, легкого. Удаляют инородные тела, излившуюся кровь. Производят тщательный гемостаз. Рану легкого ушивают герметично. Торакотомную рану ушивают наглухо, а плевральную полость дренируют из отдельного разреза. После зашивания ран наглухо кровь, экссудат и воздух эвакуируются из плевральной полости повторно.
Пострадавшему в послеоперационном периоде вводят антибиотики и сульфаниламиды, обезболивающие, дыхательные и сердечно-сосудистые средства, белковые препараты, гормоны, витамины, антикоагулянты, минеральные соли, микроэлементы, дают увлажненный кислород. Повторно производят вагосимпатическую и паравертебральную новокаиновые блокады. Из осложнений возможны нагноения ран, гемопневмоторакс, вторичные кровотечения, дыхательная и сердечнососудистая недостаточность, гнойные плевриты, эмпиема плевры, бронхиальные свищи. Менее опасными являются остеомиелиты ребер, грудины, острые и хронические воспаления реберных хрящей.
Все перечисленные и другие возможные осложнения проникающих ранений грудной клетки потребуют сложного и длительного лечения, соединяющего в себе консервативные и
хирургические методы воздействия. Нужно, чтобы лечение этих пострадавших совместно проводили хирург, анестезиолог и сведущий в этих повреждениях терапевт.

Противоболевые блокады по Рачкову — Кустову. Вертебро-метрия на разных уровнях позвоночника позволила выявить, что оптимальным местом вкалывания иглы для введения анестетика в поясничном отделе является точка, отстоящая на 2,5 см кнаружи от средней линии и верхушки остистого отростка. Это позволяет точно подвести конец иглы в зону межпозвоночного отверстия, а также исключает возможность травмирования нервных корешков, структур и сосудов спинного мозга.
Прерывание ноцицептивной импульсации достигается за счет введения раствора местноанестезирующего средства в зону нервного корешка, «ответственного» за формирование боли, а также снятия спазма мышц в анестезированных сегментах. Одновременно обеспечивается улучшение кровообращения в структурах нервных корешков и спинном мозге путем снятия спазма сосудов артериального типа.
При выполнении блокады на уровне Thi2—Li_2 «выключаются» не только пути проведения ноцицептивной импульсации в межпозвоночном ганглии, но и осуществляется блокада симпатических проводников на уровне, соответствующем нижней конечности. Кроме того, достигается частичная блокада проведения по волокнам подвздошно-пахового и подвздошно-подчревного нервов на уровне межпозвоночных отверстий. Задняя периламинарная блокада на указанном уровне удачно сочетается со стволовой проводниковой или каудальной анестезией, что существенно расширяет их возможности и обеспечивает полную защиту от хирургической агрессии продолжительностью до Т/2 ч и длительную послеоперационную аналгезию.
Противоболевые блокады используют для выяснения возможного объема движений при наличии болевой контрактуры тазобедренного сустава. Помимо этого, их выполняют у больных с остеохондрозом, а также для лечения болевых синдромов в пред- и послеоперационном периоде [Макаров В.М. и др., 1991; Майорова Н.Ф., 1993; Корнилов Н.В., Грязнухин Э.Г., 1994].
Методика противоболевой периламинарной блокады имеет следующие преимущества:
— ее может освоить врач любой специальности без хирургического опыта;
— отсутствует необходимость в сложных расчетах и приемах для проведения иглы в зону межпозвоночного ганглия, что значительно сокращает время на осуществление блокады, а также исключает возможность травмирования нервных образований, крупных кровеносных сосудов и спинного мозга;
— блокаду с успехом можно использовать в амбулаторных условиях, и показания к ней могут быть расширены.

Основные принципы организации и действия медицинской службы ГО состоят из следующих положений.
1. Медицинская служба Гражданской обороны имеет единое руководство и возглавляется врачом.
Этот принцип является одним из самых главных в военно-медицинской доктрине. Он обеспечивает правильное осуществление всех остальных принципов, дает возможность провести определенное научно-практическое направление в лечебной работе, регулирует маневр медицинскими кадрами, резервами, запасами материалов, лекарств, аппаратуры; меняет эвакуационную и лечебную тактику.
2. Во главе хирургических подразделений медицинской службы стоят главные специалисты. Для реализации единого руководства медицинской службой, проведения унификации лечебных методов и строгой преемственности лечения на этапах существует институт главных специалистов, который в хирургической части имеет главных хирургов тех или иных структур, учреждений, формирований. В обязанность главных специалистов входит выбор научного направления и руководящих принципов лечения. Главный специалист должен избрать обязательный для всех метод лечения и следить за правильным исполнением его; организовать обучение врачей методикам лечения. Он проводит консультации, совершенствует лечебный процесс, меняет научно-практическое направление в соответствии с развитием науки, изменениями тактической обстановки, состоянием сил и средств.
3. Лечение пострадавших проводится на основе единых методов, при строгой преемственности их на этапах эвакуации.
В мирное время пострадавший или заболевший поступает в стационарное лечебное учреждение и получает в нем весь объем необходимой ему помощи: диагностику, первую неотложную помощь, квалифицированное лечение. Поэтому в мирное время не следует ограничивать свободное развитие различных хирургических школ, их научное соревнование, полезное для общего развития науки. Свободное развитие научных школ может быть связано с определенным риском испытания*' новых средств и методов лечения или операций. Но в военное время при проведении этапного лечения пострадавших это недопустимо. В условиях войны помощь пострадавшему растя-
гивается во времени и разделяется в пространстве. Он не получает ее сразу, как это происходит в мирное время, а она как бы выдается ему частями. Вследствие этого очень важно, чтобы эти части лечения следовали друг за другом в правильной последовательности, не противоречили и не исключали одна другую.
Для этого необходимо, чтобы был принят один основной метод лечения, ибо только он позволяет соблюсти строгую преемственность помощи на этапах медицинской эвакуации. Трудности работы на этапах, недостаток сил и средств, большое количество пострадавших вынуждают отдавать предпочтение более простым методам лечения, дающим достаточно надежный результат.
4. Хирургическая помощь оказывается всем нуждающимся в ней, но по различным показаниям, действующим на разных этапах.
Хирурги этапов эвакуации обязаны ясно представлять, что все пострадавшие должны получить необходимую им помощь. Этапное лечение состоит не в том, чтобы эвакуировать пострадавшего, а в том, чтобы нуждающийся в определенном объеме квалифицированной помощи был направлен на тот этап, где он сможет эту помощь получить. Таким образом, основной смысл сортировки будет заключаться в выделении очередности помощи, разделении пострадавших на группы или потоки, направляемые на те этапы эвакуации, где нужную им помощь они получат быстрее всего и в наиболее полном объеме. Помощь пострадавшим оказывается на всех этапах медицинской эвакуации, но ее характер и объем зависят от тех показаний, которые действуют в это время на данном этапе.
5. Принципы сортировки пострадавших зависят от объема помощи на данном этапе эвакуации. Основная задача медицинской службы, ее назначение — оказать помощь пострадавшим. Сортировка не может быть самоцелью, она только средство для достижения цели всей службы — по возможности скорее, исходя из показаний, оказать необходимую помощь пострадавшим. В зависимости от количества и состояния пострадавших, хирургических сил и средств меняется объем хирургической помощи как в ОПМ, так и в медицинских учреждениях больничной базы. В точном соответствии с этими изменениями будут меняться и принципы, и практика сортировки. Она должна исходить из объема хирургической помощи, приспосабливаться к расширению или сужению ее, к показаниям и возможностям каждого из этапов эвакуации.
6. Объем хирургической помощи расширяется или сужается в зависимости от изменений тактической обстановки.
Объем хирургической помощи меняется под влиянием двух определяющих факторов: конкретных тактических обстоятельств, складывающихся на данном этапе, и уровня хирургических знаний сегодняшнего дня. Тактические обстоятельства включают в себя расположение этапа, количество и тяжесть поступивших раненых, наличие сил и средств, квалификацию и состояние медицинского персонала. Уровень хирургических знаний влияет на объем хирургической помощи потому, что в зависимости от достижений науки та или иная хирургическая манипуляция признается наиболее целесообразной. При необходимости сужения объема хирургической помощи следует помнить, что оно должно иметь определенные пределы, преступать которые нельзя, ибо тогда медицинская помощь может превратиться в фикцию.
7. Для проведения рациональной хирургической помощи необходима специализация хирургических учреждений.
Отряд первой медицинской помощи по существу своему есть общехирургическое учреждение, где оказывается первая помошь и производятся вмешательства по жизненным показаниям. Для осуществления исчерпывающей, одномоментной и квалифицированной обработки всех повреждений в загородной зоне ГО в больничной базе создается сеть специализированных учреждений. Крупные специализированные больницы имеют квалицифированные хирургические силы, достаточное количество подготовленных медицинских сестер, аппаратуру и инструментарий для оказания хирургической помощи в полном объеме.
8. Открытое повреждение признается первично инфицированным и подлежит первичной хирургической обработке.
Основным предупредительным средством против развития всех осложнений ранений служит своевременная хирургическая обработка ран и открытых повреждений. Решаюшее значение в течении воспалительного раневого процесса имеют стафилококки. Они весьма устойчивы к действию различных антибиотиков. Естественный раневой процесс невозможно задержать химическими препаратами на сколько-нибудь продолжительный срок. Случайная инфицированная рана с множеством карманов, инородными телами, содержащая мертвые, ушибленные и умирающие ткани, первичной хирургической обработкой превращается в ровную, гладкую, резаную, лишенную некротизированных частей.
9. Объем, качество и исход первичной хирургической обработки открытых повреждений зависят не столько от времени, прошедшего после травмы, сколько от квалификации, радикальности первичной обработки и рациональности последующего лечения.
Современное состояние медицины, профилактические и лечебные средства, имеющиеся в распоряжении врача (кровь и ее препараты, кровезаменители, белковые гидролизаты, витамины, минеральные соли, гормоны, новокаиновые блокады,
сосудистые и противовоспалительные средства, ферменты, сульфаниламиды, антибиотики и лечебные сыворотки), дают возможность производить первичную хирургическую обработку ран в любые сроки после повреждения. Хирургически обработанная рана может быть зашита наглухо, если есть твердое убеждение в том, что все нежизнеспособные ткани удалены, если пострадавший остается под наблюдением оперировавшего хирурга и отсутствуют какие-либо проявления гнилостной или анаэробной инфекции. Оперированный должен быть обеспечен всем необходимым последующим лечением и при первых же проявлениях нагноения раны наложенные швы нужно распустить или снять полностью.
10. Для лечения повреждений должны быть использованы все современные достижения хирургии и травматологии.
Рациональное и квалифицированное лечение пострадавших невозможно без использования современного арсенала местного и общего воздействия на больного. По соответствующим показаниям должна производиться хирургическая обработка ран, ожогов, отморожений, открытых повреждений черепа, груди, живота, костей и суставов. Противошоковые мероприятия включают в себя новокаиновые блокады, обезболивание, внутривенное и артериальное переливания крови, кровезаменителей и противошоковых жидкостей, введение минеральных солей, белков, соды, глюкозы, витаминов, гормонов и т. д. При необходимости следует применить трахеостомию, искусственное дыхание, массаж сердца, кислородную терапию. Лечение пострадавших проводится при достаточном обезболивании и иммобилизации. Используются гипсовые и пластмассовые повязки, остеосинтез, артропластика, восстановительные операции по исправлению дефектов, образовавшихся вследствие травмы, ее осложнений или лечения. Лабораторное исследование, рентгенологический контроль, средства корреляции нарушений обмена веществ и регенерации поврежденных тканей должны обязательно использоваться во всех показанных случаях.
П. Необходимость оказать хирургическую помощь большому количеству пострадавших требует стандартизации и упрощения лечебных методов, но с обязательным учетом состояния и развития медицинской науки.

Первым этапом эвакуации медицинской службы ГО, где начинают оказывать хирургическую помощь, является отряд первой медицинской помощи(ОПМ).
Объем медицинской помощи на ОПМ включает следующие работы:
1) сортировку пострадавших;
2) диагностику и лечение травматического шока;
3) оказание неотложной помощи (временная остановка кровотечения, переливание кровезаменителей, искусственное дыхание, закрытый массаж сердца);
4) операции по жизненным показаниям (перевязка кровоточащих сосудов в ране, трахеостомия, дренирование плевральной полости, отсечение конечностей);
5) обезболивающие мероприятия (новокаиновые блокады, введение наркотиков);
6) наложение повязок;
7) иммобилизацию при переломах костей, повреждениях суставов, позвоночника, таза;
введение лекарственных средств с лечебной и профилактической целью (антибиотики, сердечные средства и т. д.);
9) госпитализацию нетранспортабельных и проведение необходимого им лечения;
10) эвакуацию пострадавших на следующий этап.
В ОПМ медицинская и собственно хирургическая помощь должны быть максимально стандартизированы и упрощены. Такая организация дела даст возможность быстро оказать помощь наибольшему числу лиц, нуждающихся в ней.
Острая недостача врачей при чрезвычайных обстоятельствах войны вынуждает обратиться к созданию специализированных сестринских бригад. Эти бригады должны состоять из б—10 сестер и работать под руководством старшей сестры.
Рационально создать следующие сестринские бригады:
1. Эвакуационная бригада проводит сортировку пострадавших, подготовку и эвакуацию транспортабельных.
2. Десмургическая бригада занимается наложением разнообразных повязок и проведением иммобилизации.
3. Анестезиологическая бригада производит блокады и обезболивающие мероприятия.
4. Трансфузионная бригада переливает кровезаменители, противошоковые жидкости, растворы минеральных солей и др.
5. Реанимационная бригада проводит искусственное дыхание, закрытый массаж сердца и обшие оживительные мероприятия.
6. Госпитальная бригада обеспечивает уход за нетранспортабельными, оперированными и умирающими.
Специализированные сестринские бригады должны быть укомплектованы заблаговременно и пройти практическую подготовку в течение года. Соответственно оснащенные и многократно натренированные, они могут стать реальным хирургическим резервом. Ими будет оказана весьма трудоемкая помощь большому количеству пострадавших, поступивших в ОПМ.
Производство первичной хирургической обработки ожогов и открытых повреждений в ОПМ не показано. Поэтому при ожогах медицинская помощь будет состоять из введения общих обезболивающих средств и профилактических сывороток, проведения новокаиновых блокад, наложения стандартных мазевых повязок на пораженные участки тела. При ожогах III и IV степени первая помощь должна включать введение жидкостей, минеральных солей и антибиотиков. Пострадавшим, имеющим раны, назначают антибиотики, вводят лечебные и профилактические сыворотки. Если необходимо, то останавливают кровотечение и рану закрывают стерильной повязкой. При переломах костей и повреждении суставов помощь в ОПМ будет состоять из анестезии места повреждения 2% раствором новокаина или в производстве пролонгированной блокады и в иммобилизации конечности. Для профилактики раневой инфекции при открытых переломах наклады*
вают стерильную повязку и назначают сульфаниламидные препараты, антибиотики широкого спектра действия.
Хирургические операции при переломах костей и повреждениях суставов производят только по жизненным показаниям, например остановку артериального кровотечения.
Введение противовоспалительных средств, антибиотиков и сульфаниламидных препаратов в ОПМ приобретает важнейшее значение как мера предупреждения раневой и ожоговой инфекции, обеспечения отсроченной обработки ран, ожогов и открытых повреждений и как профилактика многочисленных осложнений лучевой болезни.
Хирургические пособия, проводимые в ОПМ, должны быть максимально упрощены. Здесь производятся только те хирургические операции, показания к которым неотложны: остановка кровотечения, трахеостомия, дренирование при клапанном пневмотораксе, отсечение безнадежно поврежденной конечности, препятствующей эвакуации пострадавшего, и другие операции, без проведения которых раненому угрожает смерть в ближайшие часы.
В обязанность медицинских работников ОПМ входит лечебная помощь нетранспортабельным и уход за умирающими. Всех транспортабельных эвакуируют в специализированные больницы загородной зоны. В особых случаях ОПМ может превратиться в единственный этап медицинской службы, эвакуировать из которого пострадавших некуда или нельзя. Тогда этот отряд должен работать как многопрофильное стационарное учреждение, оказывающее медицинскую помощь в возможно полном объеме. В этом случае следует произвести срочное усиление ОПМ медицинскими силами и средствами.

Специализированные больницы загородной зоны — лечебные учреждения больничной базы— представляют собой второй и, как правило, последний этап эвакуации медицинской службы ГО. Перед лечебными учреждениями загородной зоны стоят три основные задачи:
1) оказать исчерпывающую хирургическую помощь всем нуждающимся в ней;
2) предупредить и лечить осложнения травм и действия ионизирующейрадиации;
3) проводить восстановительное лечение пострадавших до выздор овл ен ия.
Окончательная хирургическая обработка ран, открытых переломов и ожогов III—IV степени должна состоять в радикальном иссечении всех поврежденных и некротизир о ванных гканей, в тщательной остановке кровотечения и в восстановлении целости органов, мышц, нервов, сухожилий, кожи. Открытые переломы костей и повреждения суставов потребуют удаления нежизнеспособных костных осколков, обработки основных фрагментов костей, репозиции отломков и внутренней фиксации их гем или иным способом на весь срок, потребный для прочного сращения. Объем хирургической помощи, оказываемой в специализированных больницах, включает проведение общих обезболивающих мероприятий и блокад, ампутации и реампутации, введение противовоспалительных средств, антибиотиков, сульфаниламидов, лечебных сывороток, белковых гидролизатов, гормонов, витаминов, растворов минеральных солей, сердечно-сосудистых, дыхательных, дезин-токсикационных и тонизирующих средств. В загородной зоне производятся переливания крови, ее препаратов и кровезаменителей, лечение вторичного и послеоперационного шока, лучевой болезни.
Травматологические больницы должны быть оснащены всем необходимым для репозиции отломков костей, операций остеосинтеза, артропластики, трансплантации костей и суставов. Здесь будут делаться и многочисленные операции, вызванные осложнениями гравм: вскрытие флегмой и затеков; остановка вторичных кровотечений; операции по поводу остеомиелитов, артритов; резекции суставов и костей. Ожоговая больница должна располагать значительными запасами крови и кровезаменителей, лабораторией по консервации кожи, кадрами высококвалифицированных пластических хирургов.
В нейрохирургической и торакоабдоыинаяъных больницах будут производиться операции при повреждениях головного и спинного мозга, нервных стволов, внутренних органов грудной, брюшной полостей и органов таза. Необходимо, чтобы в этих больницах была налажена консультативная помощь стоматолога, окулиста, невропатолога, отиатра, уролога, гинеколога, терапевта. Больные с комбинированными радиационными повреждениями потребуют сопутствующего лечения лучевой болезни и ее разнообразных осложнений.
Хирургическое лечение комбинированных радиационных повреждений должно учитывать неустойчивость организма, подвергнутого механической или термической гравме и общему действию ионизирующей радиации. У таких больных возрастает число осложнений, вторичных кровотечений, расхождений швов, сухих некрозов, рожистых воспалений, остеомиелитов, пневмоний, эмпием, кишечных свищей, случаев непроходимости.
Все хирургические манипуляции должны производиться при глубоком и достаточно длительном обезболивании. Лучшими методами обезболивания следует считать такие, которые отличаются простотой и безопасностью, не нуждаются для своего проведения в специальном персонале и не требуют сложного оборудования и дефицитных медикаментов.
Местная анестезия по-прежнему занимает первое место по своей безопасности, простоте и удобству. Такой вид обезболивания остался пока наиболее приемлемым для медицинской
службы ГО. Я особенно рекомендую пролонгированные внут-рикожные блокады, обладающие длительным обезболивающим, трофическим и противовоспалительным действием.
В загородной зоне для лечения пострадавших должны будут использоваться методы восстановительной и пластической хирургии. Лечебные восстановительные центры или восстановительные отделения специализированных больниц объединят хирургов и травматологов, специалистов лечебной физкультуры, невропатологов, психологов и физиотерапевтов. Восстановительное лечение невозможно без специальной аппаратуры и инструментария, лабораторий консервации тканей, запасов крови, кровезаменителей и необходимых медикаментов. Долечивание пострадавших требует создания мощных и хорошо оснащенных отделений физиотерапии, лечебной гимнастики и лечебного труда.
Основной лечебной базой, решающим этапом в системе хирургической службы ГО являются специализированные больницы загородной зоны. Тактически необходимое сокращение объема медицинской и специальной хирургической помощи на первом этапе эвакуации в ОПМ требует максимального расширения объема высококвалифицированной хирургической помощи в лечебных учреждениях больничной базы.

В ОПМ пострадавшим, находящимся в состоянии травматического шока, оказывают первую врачебную помощь: вводят внутривенно 2—3 мл 2% раствора морфина, 1 мл 20% раствора кофеина, 1 мл 5% раствора эфедрина, 50 мл глюкозы с 7 единицами инсулина, 0,5 мл 0,1% раствора атропина. Лечение самого повреждения, вызвавшего шок, должно быть отнесено к неотложным противошоковым мероприятиям: обезболивание и наложение защитной мазевой повязки при ожогах; новокаиновые блокады и иммобилизация конечностей при переломах костей и повреждениях суставов, обширных ранах; вагосимпатическая блокада и борьба с нарастающим пневмотораксом при повреждениях органов грудной клетки; паранефральные блокады при повреждениях органов брюшной полости и т. д. При травматическом шоке рекомендуется применять пролонгированную внутрикостную анестезию. Дальнейшее лечение травматического шока в ОПМ будет зависеть от его тяжести.
/ степень шока. Удобно и покойно уложить пострадавшего, согреть. Оказать ему необходимую помощь в зависимости от характера травмы (ожог, рана, перелом костей таза и т. д.). Ввести обезболивающие средства общего действия, сделать новокаиновую блокаду. Напоить горячим сладким чаем; дать ему выпить, если можно, водки или спирта с водой. Ввести сердечно-сосудистые средства и 40% раствор глюкозы. Операции раненым этой группы делаются по основным показаниям. действующим в ОПМ.
// степень шока. Пострадавших этой группы задерживают в ОПМ. Им производят переливание кровезаменителей или противошоковых жидкостей (500—800 мл), вводят сердечно-сосудистые и тонизирующие средства, морфин, спирт с глюкозой внутривенно, глюкозу с инсулином, витамины, гормоны. растворы минеральных солей. Больного следует согреть, утолить его жажду и голод (если нет противопоказаний) . Необходимо оказать помощь, зависящую от характера травмы: наложить мазевую повязку при ожогах, блокировать и иммобилизовать конечность при переломах костей, остановить кровотечение, закрыть повязкой раны и т. д.
Операции делают по жизненным показаниям с обязательным введением кровезаменителей, противошоковых средств, обезболивающих, сердечно-сосудистых и дыхательных препаратов.
/// степень шока. Состояние пострадавшего тяжелое, он нуждается в постоянном наблюдении и в проведении всех указанных выше противошоковых мероприятий. В связи с тем что тонус артериальных сосудов резко снижен и кровь скопилась главным образом в капиллярах мышц, первые 500 мл кровезаменителя нужно ввести в артерию. Одновременно налаживают внутривенное вливание противошоковых жидкостей и кровезаменителей в количестве 500—750 мл. Артериальное нагнетание прекращают после стойкого подъема кровяного давления выше критического уровня. Пострадавшему назначают ингаляции кислорода, повторно производят капельные вливания кровезаменяющих жидкостей (1000—2500 мл). При развитии острой дыхательной недостаточности производят интубацию или трахеостомию и делают искусственное дыхание. Если артериальное давление, несмотря на введение кровезаменителей, белковых гидролизатов, гормонов, растворов минеральных солей, не поднимается или стойко не удерживается на достаточно высоких цифрах, это может свидетельствовать или о продолжающемся кровотечении, или об углублении травматического шока, превосходящего резервные возможности организма. Следует вновь произвести артериальное нагнетание 500—1000 мл кровезаменителя, продолжить трансфузи-онную и гормональную терапию. Внимательное повторное клиническое обследование поможет выявить источник кровотечения, которое должно быть остановлено.
Пострадавшему необходимо измерять почасовой диурез. Если он выделяет более 50 мл мочи в час, то следует считать, что количество вводимых жидкостей достаточно и прогноз становится более благоприятным.
Операции производят только по жизненным показаниям,
при надежном обезболивании и непрерывном введении кровезаменителей и противошоковых средств.
IV степень шока. Пострадавший в этом состоянии нуждается в быстрых и одновременно проводимых лечебных мероприятиях. Так как периферическое кровообращение у него резко нарушено, вводить лекарственные вещества под кожу практически бессмысленно. Морфин, эфедрин, кофеин, норадреналин и другие средства вводят внутривенно. При дыхательной недостаточности пострадавшему делают трахеостомию и подводят увлажненный кислород. Производят артериальное нагнетание 500—750—1000 мл кровезаменителя. После стойкого подъема максимального артериального давления выше 70 мм рт. ст. налаживается внутривенное капельное введение противошоковых жидкостей и кровезаменителя (2000— 3000 мл). Вводят глюкозу с инсулином, хлорид калия и кальций, натрий, сульфат магния, соду, гидрокортизон, АКТГ, норадреналин или мезатон, белки, витамины, сердечные, сосудистые и дыхательные препараты.
Пострадавшие в состоянии травматического шока нетранспортабельны. Их эвакуация из ОПМ может быть осуществлена только после стойкого выведения из шока.
V пострадавших, доставленных в лечебные учреждения больничной базы, может наблюдаться вторичный шок, вызванный дополнительной травмой — плохой иммобилизацией сломанной конечности, трудностями транспортировки и т. д. Кроме того, может развиться послеоперационный шок как осложнение тяжелой операции, произведенной на втором этапе эвакуации.

Световой вспышкой ядерного взрыва кожа поражается неглубоко. Но так как она подвергается весьма сильному, хотя и кратковременному, нагреванию, то для светового ожога характерно поверхностное омертвение незащищенных участков кожи. Вслед за световым воздействием наступает покраснение кожи. Она постепенно темнеет, как при солнечном загаре. Через несколько часов на коже появляются пузыри.
Отек при ожогах возникает вследствие того, что вода, соединенная с альбуминами, и минеральные вещества скапливаются в подкожной клетчатке и пропитывают ткани поврежденной области. При этом калий выходит из эритроцитов и клеток в межклеточное пространство, а натрий, наоборот, проникает в клетки. Количество воды, минеральных веществ и белков, находящихся в круговороте обмена, у пострадавшего резко уменьшается. Травматический шок у обожженных встречается относительно часто — от 5 до 30%. Частота его зависит прежде всего от площади ожога, так как в первые часы после травмы глубина поражения тканей еще никак не сказывается. Так называемый ожоговый шок представляет собой разновидность травматического шока. Начальный патогенетический механизм ожогового шока тот же, что и у травматического: чрезмерная боль, изменение функции центральной нервной системы. Поэтому чем больше обожженная поверхность кожи, тем чаще развивается травматический шок. Если пострадало меньше 1.0% общей поверхности, шок обычно не наступает. При поражении больших площадей проявление шока становится более вероятным.
Представляя собой рану, ожоговая поверхность легко инфицируется и может стать источником общего тяжелого поражения. Этот осложненный ожог длительно не заживает и приводит к глубоким и многообразным изменениям в поврежденных тканях и организме пострадавшего.
Одной из характернейших особенностей ожогов при действии ракетно-ядерного оружия является то, что они встречаются в сочетании и комбинации с другими поражениями ушибами, ранениями, переломами костей, сдавлением мягких тканей, лучевой болезнью.
Объем первой медицинской помощи зависит от локализации ожогов, их характера, степени, размеров поражения, состояния пострадавшего. Больному следует дать обезболивающие средства, утолить жажду. При ожогах средней и тяжелой степени накладывают асептическую повязку. Обгоревшую одежду ни в коем случае не следует сдирать с поверхностей ожога. Ее нужно срезать ножницами, оставив на обожженных участках кожи приставшую к ним ткань, а асептическую повязку наложить сверху.
В ОПМ при обширных ожогах потребуется противошоковое лечение. Ожоговую поверхность следует закрыть любой стандартной мазевой повязкой. При ожогах [I, III и IV степени пострадавшему вводят противостолбнячную сыворотку, анатоксин и дают профилактическую дозу антибиотиков (3 000 000 ЕД пенициллина и 1500 000 ЕД стрептомицина или каких-либо других антибиотиков, рекомендуемых для этой цели). Обезвоживание, столь характерное для течения термических травм, нужно предупреждать дачей больным больших количеств солевых растворов, внутривенным введением кровезаменителей, плазмы, противошоковых и физиологических жидкостей. Обожженным назначают достаточное количество
растворов минеральных солей: калия, натрия, кальция, магния, микроэлементов. Большое значение имеют новокаиновые блокады и иммобилизация пострадавшей части тела.
На втором этапе эвакуации больные с ожогами направляются в специализированные больницы. Пациенты с ожогами I степени будут лечиться в стационарных условиях только в том случае, если ожоги эти поразили значительную площадь кожи. При ожогах II степени лечение должно начинаться с общих и местных обезболивающих мероприятий. Больным вводят достаточные дозы морфина или промедола, делают паранефральные блокады по А. В. Вишневскому, производят пролонгированные внутрикостные блокады, вводят нейроплегические смеси. При соответствующих показаниях применяется общее обезболивание. Обожженную поверхность освобождают от повязки и обмывают большим количеством кипяченой воды с жирным мылом или физиологическим раствором.
Во время обработки ожога удаляют пузыри, отслоившийся эпидермис, грязь и инородные тела, попавшие на поверхность поврежденной кожи. После осторожного осушения обожженной поверхности ее закрывают мазевой повязкой. Для профилактики и лечения плазмопотери, инфекционных осложнений и токсемии пострадавшим вводят витамины, гормоны, плазму, цельную кровь и ее препараты, кровезаменители, растворы минеральных солей, антибиотики и другие противовоспалительные средства.

При ожогах III степени показана хирургическая обработка ожоговой раны, с иссечением некротизир о ванных гканей. Образовавшаяся операционная рана должна быть обязательно закрыта одним из подходящих способов кожной пластики. Используются методы местной кожной пластики, лоскутные способы и другие модификации аутопластики, свободные кожные лоскуты, консервированные кожные трансплантаты и различные комбинации этих приемов. Тяжелые ожоги IV степени вынуждают прибегать к иссечению обугленных частей с последующим пластическим замещением образовавшегося дефекта.
Лучевые ожоги I степени лечатся мазевыми повязками, обезболивающими и покоем. Радиационные ожоги II степени требуют хирургической обработки. Последующие мероприятия зависят оттечения ожога (мазевые повязки, новокаиновые блокады, антибиотики и общее лечение по показаниям). Рациональное лечение лучевых ожогов III степени состоит в раннем иссечении тканей. Для закрытия ран следует пользоваться лоскутами на ножках, так как только высокая жизнестойкость пересаженных тканей и широкое иссечение всей пострадавшей кожи обеспечивают хороший исход пластики. Терапия тяжелых лучевых ожогов невозможна без энергичного общего лечения пострадавшего с использованием всего современного арсенала средств воздействия на организм.
Пластические и восстановительные операции должны быть ранними, предупреждающими многочисленные осложнения лучевых ожогов, а гакже возникновение обширных рубцов. язв и злокачественное превращение тканей. Трудности и опасности лечения больных с ожогами требуют тщательной подготовки к операциям. В эту подготовку прежде всего входит нормализация показателей периферической крови. Больным следует производить частые, регулярные, дробные переливания цельной крови со сроком консервации не более 3—5 дней. При анемии обязательны вливания эритроцитарной массы и взвеси лейкоцитов.
При низком показателе содержания белков крови производят переливание плазмы, альбумина, белковых гидролизатов до их нормализации, иначе пластическая операция заранее обречена на неудачу. Нужно позаботиться и о нормальном содержании в крови кальция, калия, фосфора, микроэлементов, производя необходимую коррекцию в случае их недостачи.
Для проведения реконструктивных операций в специализированных больницах следует организовать восстановительные отделения или создавать особые восстановительные центры с соответствующим квалифицированным штатом, оборудованием, лабораторией консервации тканей, хорошей базой для проведения лечебной гимнастики и лечебного труда.
Раны и их лечение. Основным предупредительным средством, направленным против всех осложнений ран, является радикальная первичная хирургическая обработка. Этой операцией случайная рана должна быть превращена в гладкую, резаную, хирургическую. Если отсутствуют противопоказания, то иссеченная рана должна быть зашита наглухо. Однако в ОПМ, как правило, будет отсутствовать возможность для первичной хирургической обработки ран и открытых повреждений.
В ОПМ следует наложить на рану повязку, если она не была наложена при оказании первой помощи в очаге поражения. При кровотечении необходима ревизия раны и остановка его перевязкой поврежденного сосуда или тампонадой. Пострадавшая часть тела иммобилизуется. Больному вводят профилактические сыворотки, анатоксин и антибиотики. В показанных случаях проводят лечение травматического шока, введение кровезаменителей, обезболивающих средств, производство новокаиновых блокад, борьбу с сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточностью.
В специализированных учреждениях загородной зоны должна быть произведена полная радикальная хирургическая обработка ран и открытых повреждений.
В условиях ракетно-ядерной войны хирургическое иссечение ран, вероятно, можно будет производить не ранее чем на 3-й или 5-е сутки после повреждения. Чем больше раненых будет нуждаться в хирургических пособиях, тем радикальнее и стандартнее должно быть оперативное вмешательство. Наложение первичного шва на иссеченную рану возможно только при соблюдении следующих правил: хирургическая обработка должна быть квалифицированной, радикальной и исчерпывающей, оперированный остается под врачебным наблюдением на данном этапе эвакуации для проведения профилактики и своевременного лечения возможных раневых осложнений.
Большинство отечественных авторов (Хромов Б. М., 1959, и др.) в настоящее время считают, что применение первичного шва как наиболее надежного средства профилактики раневой инфекции приобретает особое значение при комбинированных радиационных повреждениях, когда из-за недостаточности защитных сил организма, развившейся в период разгара лучевой болезни, незашитая гранулирующая рана становится источником опаснейших инфекционных осложнений.

Синостозирование ядер окостенения в дуге позвонка у основания остистого отростка наступает к трем годам, однако в пояснично-крестцовом отделе этот процесс может длиться до 12 лет. Неполное закрытие крестцового канала может быть частичным (Si) и реже тотальным.
Причины: пороки развития медуллярной трубки и мезо-бласта или позвоночника в позднем периоде развития плода. Генез неясен.
При spina bifida aperta через дефект стенки позвоночного канала выпячивается грыжа с оболочками спинного мозга (meningocele) или спинной мозг (myelocele). В этом случае больные нуждаются в пластической операции — ликвидации грыжевого выпячивания.
При spina bifida occulta (без развития спинномозговой грыжи) у больных могут появляться боли по типу пояснично-крестцового радикулита.
Лечение обычно симптоматическое. Физиотерапевтические процедуры (диадинамотерапия, парафиновые аппликации), паравертебральные блокады, массаж мышц. При упорном болевом синдроме показано удаление нависающего сверху
остистого отростка.
Рахисхизис — одновременное незаращение тела и дужки поясничного позвонка Эта аномалия довольно часто ведет к развитию сколиоза. Лечение консервативное, симптоматическое.

Переломы костей и повреждения суставов. При переломах костей и повреждениях суставов в ОПМ пострадавшим следует ввести наркотики, сердечные и сосудистые препараты, производят новокаиновые блокады сломанных костей, Особенно рекомендуются технически простые и весьма эффективные пролонгированные внутрикостные блокады.
Сломанную конечность или ее сегмент необходимо иммобилизовать. Иммобилизация может быть осуществлена наложением специальныхповязок, например: косыночкой повязкой при повреждениях плеча или предплечья, прибинтовыва-нием руки к туловищу, одной ноги к другой. Для иммобилизации используют шины Краммера, Дитерихса, фанерные, пневматические, шины из различных пластмасс.
При открытых переломах костей к этому должно быть добавлено наложение асептической повязки, введение противостолбнячной сыворотки и анатоксина, антибиотиков и сульфаниламидов. Хирургические операции в ОПМ при повреждениях костей и суставов производят только по жизненным показаниям. К ним относятся остановка кровотечения, неустранимого наложением повязки или жгута, рассечения и ампутации
при молниеносной форме анаэробной гангрены, отсечение конечностей.
Специализированная помощь пострадавшим с повреждениями костей и суставов в загородной зоне должна исходить из основных принципов современного лечения этого вида травм. Прежде всего должно быть произведено полное обезболивание, что проще всего достигается обычной внутрикост-ной анестезией или предложенной нами пролонгированной внутрикостной блокадой.
После рентгенологического обследования больному назначают необходимое для него лечение. В показанных случаях следует использовать остеосинтез, дающий быстрый и надежный успех, несмотря на имеющиеся недостатки и возможные осложнения.
Хирургическому лечению должна предшествовать специальная подготовка больных, а в послеоперационное и последующее ведение пациентов следует включить все современные средства профилактики и лечения осложнений.
Сдавление мягких тканей. Пострадавшим, поступившим в ОПМ после сдавления мягких тканей, вводят общие обезболивающие средства, наркотики и нейроплегики. Делают обычные новокаиновые и пролонгированные внутрикостные блокады. Назначают внутривенное введение 30 мл 10% раствора кальция в качестве антагониста калия, применяют сердечно-сосудистые и тонизирующие препараты, переливают кровезаменители, растворы глюкозы, противошоковые жидкости. Поврежденная конечность должна быть иммобилизиро-вана. Наложение жгута и холод противопоказаны.
В специализированном учреждении загородной зоны пострадавшим должна быть оказана помощь в возможно полном объеме. Им производят артериальные блокады: в основной •сосудистый ствол сдавленной конечности вводят 20—30 мл 1 ?с раствора новокаина. Налаживают длительные капельные внутривенные вливания кровезаменителей, низкомолекулярного полиглюкина, растворов глюкозы, кальция, спирта, новокаина. Повторно делают новокаиновые и пролонгированные внутрикостные блокады, назначают витамины, гормоны, сердечно-сосудистые и дыхательные средства.
После обследования больных и рентгенологического контроля проводят широкое рассечение сдавленных тканей с освобождением мышц и сосудисто-нервных пучков от давления фасциальными перемычками. Омертвевшие или нежизнеспособные ткани при этом иссекают. При переломах костей нужно одновременно произвести остеосинтез костных отломков. Если-конечность была сдавлена более 6—8 ч и жизнеспособность ее определенно нарушена, общее состояние пострадавшего тяжелое и функция почек недостаточна, показана ам-шутация.