Основной метод лечения хирургический. При I стадии для предотвращения возможности смещения эпифиза осуществляют внесуставной эпифизеодез с трансоссальным введением спиц в шейку бедренной кости и эпифиз.
При II стадии в шейку и головку бедренной кости вводят 2—3 спицы и ауто- или аллотрансплантаты, перекрывающие ростковую зону.
При III стадии производят межвертельную углообразную или шаровидную деторсионно-ротационную вальгизирующую остеотомию с металлоостеосинтезом.
В IV стадии операция состоит в закрытой репозиции смещенного эпифиза в сочетании с чресшеечной фиксацией последнего спицами Ноулиса, введением ауто- или аллотранс-плантата после туннелизации шейки и головки.
При V стадии осуществляют эпифизеодез с корригирующей остеотомией проксимального конца бедренной кости для устранения порочного положения конечности.
Послеоперационное ведение больного строго индивидуально. В случае острого эпифизеолиза лечение начинают со скелетного вытяжения бедра в положении сгибания (не более 30°), отведения и внутренней ротации (в течение 2 нед). После репозиции шейки бедренной кости и эпифиза и центрации головки в вертлужной впадине продолжение лечения может быть различным: скелетное вытяжение до 8 нед, иммобилизация тазобедренной гипсовой повязкой до 3 мес, оперативная внесуставная фиксация шейки и эпифиза бедренной кости пучком спиц, шурупами, костным трансплантатом.
После операции назначают строгий постельный режим до 3 нед, затем расширенный постельный режим до 6 нед. Ходьбу без опоры на оперированную ногу разрешают через 1 >/2 мес, без костылей — через 3 мес.
Раннее выявление эпифизеолиза, раннее оперативное лечение и грамотно проведенная реабилитация являются надежной профилактикой коксартроза у взрослых пациентов.

Юношеский эпифизеолиз бедренной кости (соскальзывание проксимального эпифиза бедренной кости) обусловлен медленным смещением эпифиза, т. е. головки бедренной кости, по линии зоны роста кзади и книзу. Он может возникнуть или как заболевание, или в результате травмы у подростков.
Разрушение росткового эпифизарного хряща чаще наблюдается при переломах головки бедренной кости у мальчиков и девочек (одинаково часто) 11—14 лет.
Причиной этого патологического состояния, помимо травмы, являются эндокринные расстройства, нарушения секреции половых желез и передней доли гипофиза. Факторами риска являются ожирение, половое недоразвитие, расстройства функции эндокринной системы, микрогенитосомия, гипогона-дизм, крипторхизм, сахарный диабет.
Признаки. Появляются повышенная усталость и расстройства походки, боли при длительном стоянии и ходьбе в паховой области с иррадиацией в коленный сустав, избыточное отведение и наружная ротация бедра, заметная при ходьбе и особенно в положении лежа на спине (наружное отклонение стопы). Порочное положение усиливается при сгибании бедра. Выявляются укорочение конечности до 3 см, ограничение внутренней ротации (до полного исчезновения) и увеличение разгибания бедра (переразгибайие). Слабоположителен симптом Тренделенбурга.
Рентгенологические признаки. В I стадии (предсоскальзывания) отмечаются патологические изменения в ростковых хрящевых пластинках эпифиза головки бедра и апофизов малого и большого вертелов, гиперостоз в области медиальных отделов шейки бедренной кости.
Во II стадии определяется смещение эпифиза в заднемедиальном направлении, эпицервикальный угол уменьшается до 60°.
В III стадии смещение эпифиза увеличивается, эпицервикальный угол меньше 60°, нарушается форма тазобедренного сустава, уменьшается шеечно-диафизарный угол (менее 120°).
В IV стадии возникает полное отделение эпифиза от шейки бедренной кости по типу перелома, шеечно-диафизарный угол уменьшается до 90—75°, выявляются ранние признаки консолидации головки и шейки бедренной кости в порочном положении.
В V стадии определяется полное сращение головки и шейки бедренной кости в порочном положении.

Причины: переломы лодыжек с неустраненными подвывихами, вывихи стопы (особенно открытые), переломы таранной кости, огнестрельные ранения, хронические травмы (у спортсменов, артистов балета), выраженные деформации вышеназванных сегментов конечностей и др.
Признаки. Для / стадии характерно появление небольшой отечности и болей в суставе во второй половине рабочего дня, после обычных бытовых нагрузок. Боли локализуются по передней поверхности, вдоль линии сустава с переходом на боковые поверхности под лодыжки.
Во // стадии боли становятся постоянными, появляются синовит, хруст при движениях, ограничение подвижности («заклинивание»).
На рентгенограмме определяются костные разрастания по краям суставных поверхностей болыпеберцовой кости, лодыжек, таранной кости.
При /// стадии возможны только качательные движения в суставе, который деформирован, резко отечен вместе с дис-тальным отделом голени. На рентгенограмме отмечаются массивные костные разрастания и свободные фрагменты, резкое сужение суставной щели, вплоть до полного ее исчезновения.
Лечение. В начальных стадиях лечение проводят амбу-латорно. Так же, как и при других локализациях артроза, лечебные средства применяют для улучшения кровообращения в околосуставных тканях, устранения болевого синдрома, восстановления достаточной подвижности в суставе и предупреждения контрактур.
Активно используют массаж, ЛФК, тепловые процедуры, электрофорез новокаина и калия йодида, лития, фонофорез кортикостероидов, диадинамотерапию, магнитотерапию, лазеротерапию.
В поздних стадиях при выраженном болевом синдроме показан артродез, который можно выполнить посредством компрессионных аппаратов наружной фиксации. Фиксация конечности аппаратом — до 10—12 нед. При резекции суставных концов и использовании гипсовой повязки продолжительность иммобилизации должна быть не менее 4 мес. Возможно также эндопротезирование голеностопного сустава.

Показания к оперативному лечению возникают при выявлении повреждений менисков, связок, свободных внутрисуставных тел, разрушении суставных поверхностей. Однако сами операции не предупреждают развития деформирующего артроза, а во многих случаях, наоборот, способствуют его развитию. Поэтому проведение регулярного консервативного лечения обязательно после любых хирургических вмешательств.
Оперативные методы лечения в основном следующие:
1) под- и надмыщелковые корригирующие остеотомии;
2) артропластика;
3) эндопротезирование коленного сустава ;
4) вентрализация надколенника при феморопателлярном артрозе.

Причинами деформирующего артроза коленного сустава чаще являются посттравматические и поствоспалительные изменения стрз'ктур сустава, нарушающие конгруэнтность суставных поверхностей. Факторами риска служат ожирение, плоскостопие, искривления позвоночника и другие статические деформации скелета, нарушающие распределение опорно-двигательных нагрузок на сустав.
Клинические признаки. Вначале больных начинают беспокоить боли различной интенсивности в области коленных суставов при ходьбе по лестнице, особенно при спускании, при вставании, усиливающиеся при утомлении, в сырую и холодную погоду. В дальнейшем боли становятся острыми, появляются признаки синовита. При движении в суставе определяется хруст. Пальпация болезненна вокруг надколенника, боли усиливаются при смещении надколенника, ротации голени. Периодически появляется внезапное ограничение подвижности в суставе. В позднем периоде развиваются сгибательная контрактура, варусная или вальгусная деформация, нестабильность коленного сустава. Ходьба становится мучительной.
Рентгенологические признаки: сужение суставной щели, склероз субхондральных участков кости, разрастание краевых остеофитов, кистозное перерождение эпифиза, неравномерное сужение суставной щели. Ранним признаком является заострение межмыщелковых бугорков, поздним —«оседание» одного из мыщелков болыпеберцовой кости, разрушение суставных поверхностей.
Профилактика и лечение деформирующего артроза коленного сустава такие же, как и коксартроза.
Раннее консервативное лечение позволяет ликвидировать воспалительно-болевой синдром и замедлить развитие дегенеративных изменений в суставе. Однако только постоянные лечебно-профилактические мероприятия могут сохранить рабочую функцию сустава, а следовательно, и активную жизнь больным.
Занятия ЛФК необходимо проводить ежедневно как с помощью методиста, так и самостоятельно в домашних условиях. Разрабатывать сустав необходимо в положении разгрузки — сидя и лежа. Наиболее простыми и эффективными упражнениями для самостоятельных занятий являются маятни-кообразные раскачивания согнутой, свободно свисающей голени больной конечности или имитация езды на велосипеде поднятыми вверх ногами. Для усиления разгрузки сустава на область голеностопного сустава накладывают груз (мешочек с песком), что позволяет разгибать висящую голень с отягощением, более четко ощущать напряжение и расслабление мышц. Рекомендуется в домашних условиях разрабатывать тазобедренные, коленные и голеностопные суставы и поддерживать достаточную амплитуду движений в них с помощью велостенда (велотренажера).
Для массажа в домашних условиях необходимо приобрести механические массажеры (каталки, вибраторы) и пользоваться ими регулярно 2—3 раза в день. Предварительно следует пройти обучение у методиста поликлиники.
Из немедикаментозных методов наиболее эффективна ЛФК, направленная на восстановление функции четырехглавой мышцы бедра и сохранение оптимальной амплитуды движений в коленном суставе.
Важным фактором базисного лечения является разгрузка пораженного сустава: до-чированная ходьба, ограничение статических нагрузок, использование дополнительной опоры, снижение избыточной массы тела.
Широкое применение нашли магнитотерапия, ультразвук, индуктотермия, синусоидальные модулированные токи, микроволновая терапия, электрофорез анальгина, новокаина, натрия салицилата, химотрипсина, фонофорез гидрокортизона, озокерито-вые и парафиновые аппликации, лазеротерапия, сероводородные, серные и радоновые ванны, массаж, кинезотерапия.
При лечении гонартроза применяют те же препараты, что и при деформирующем артрозе тазобедренного сустава, однако хондропротективные препараты, такие как «Структум», «Цель-Т», «Траумель», препараты, содержащие хондроитинсульфат, применяются больше.
В настоящее время предложены эффективные протезы синовиальной жидкости «Sinvisc», «Hyalgan». Высокий терапевтический эффект получен от применения препарата «Цик-лоферон», который хорошо сочетается с методами физиотерапевтического воздействия.

Ограниченно трудоспособными следует признавать:
— лиц с эндопротезом одного тазобедренного сустава, при легком нарушении статико-динамической функции, занятых в профессиях умеренного или тяжелого физического труда или трудовая деятельность которых требует постоянного пребывания на ногах, в неблагоприятной позе;
— лиц с легким нарушением опорно-двигательной функции при наличии рентгенологически выявляемого остеолиза;
— лиц с эндопротезами одного или обоих тазобедренных суставов при умеренном нарушении опорно-двигательной функции.
Нетрудоспособными при первичном освидетельствовании следует признать пациентов, имеющих выраженное нарушение функции неоперированной конечности или распространенное поражение опорно-двигательной системы (ревматоидный полиартрит, болезнь Бехтерева).
При переосвидетельствовании нетрудоспособными следует признать больных с одно- и двусторонними эндопротезами тазобедренных суставов с выраженными нарушениями опорно-двигательного аппарата, а также с послеоперационными осложнениями (нестабильность бедренного или тазового компонентов эндопротеза, остеомиелит, состояние после удаления эндопротеза).
Сохранение трудоспособности и активного образа жизни после эндопротезирования у пациентов в значительной степени связано с созданием оптимальных условий труда и быта. Образ жизни больных должен быть «подчинен» ограниченным возможностям их опорно-двигательной функции. Превышение допустимых нагрузок (двигательных или статических) на искусственный сустав приведет к преждевременной его несостоятельности. Изучение отдаленных результатов эндопротезирования показало, что даже при идеальном функционировании искусственного сустава и оптимальном опорно-двигательном режиме пациента через 5—6 лет может потребоваться замена эндопротеза на новый в связи с развивающимися микро- и макроразрушениями узлов самого протеза и окружающих его костных структур. В мировой практике имеется положительный опыт 3—4-кратной замены эндопротеза.
Сама операция по своевременной замене эндопротеза является профилактическим мероприятием против развития тяжелых соматических и психических осложнений. «Прикованность» к постели угнетающе действует на психику больных, приводит к развитию психопатий, неврозов, астенических состояний.
Наиболее трагическая ситуация возникает при необходимости удалить протез в связи с гнойными осложнениями, развитию которых способствуют послеоперационные гематомы, предшествующее гормональное лечение, наличие в организме очагов дремлющей инфекции, слабая чувствительность к антибиотикам. Для восстановления опороспособности конечности после удаления протеза предложены различные реконструктивные операции. Однако восстановить трудоспособность у таких больных удается не всегда.
Направленная реабилитация больных после тотального ждопротезирования тазобедренного сустава позволяет им сохранить активный образ жизни и заниматься полезным трудом.
Истинная профилактика вторичного коксартроза заключается в раннем выявлении первичного поражения тазобедренного сустава (врожденного или приобретенного характера), качественном лечении нетравматичными методами.

Абсолютными показаниями к имплантации тотального эндо-протеза тазобедренного сустава являются двусторонний коксар-троз III стадии, асептический некроз головки бедренной кости, односторонний анкилоз тазобедренного и коленного суставов, сочетание тяжелых дегенеративно-дистрофических процессов в тазобедренном суставе и пояснично-крестцовом отделе позвоночника, двусторонний анкилоз при болезни Бехтерева, а также последствия повреждений головки, шейки, межвертельной области и новообразования проксимального конца бедренной кости.
Относительным показанием к тотальному эндопротезирова-нию является одностороннее поражение тазобедренного сустава.
Абсолютными противопоказаниями к полной замене тазобедренного сустава являются сопутствующие тяжелые хронические заболевания сердечно-сосудистой системы, легких, почек; воспалительный процесс в области тазобедренного сустава; очаги хронической инфекции (тонзиллит, отит, кариес зубов и т. д.); искривленный и очень узкий костномозговой канал бедренной кости, тонкие тазовые кости.
Относительным противопоказанием к этой операции является молодой и преклонный возраст больного.
Трудоспособность пациентов после эндопротезирования находится в прямой связи с состоянием статико-динамической функции и требованиями, предъявляемыми к организму больного профессиональным трудом.
Легкое нарушение стати-ко-динамической функции ограничивает трудоспособность больных, выполняющих тяжелую физическую работу. При умеренном нарушении статико-динамической функции ограничены все виды профессиональной деятельности. При выраженном нарушении опорно-двигательной функции конечности больные становятся нетрудоспособными в обычных производственных условиях.
После одностороннего тотального эндопротезиро-вания тазобедренного сустава в течение 8—10 мес происходит восстановление ста-тико-динамической функции оперированного сустава с положительной рентгенологической динамикой. На этот срок больным выдают листок нетрудоспособности.
Продление лечения по листку нетрудоспособности показано также при отсутствии послеоперационных осложнений за этот период, отсутствии поражений дегенеративно-дистрофического характера других крупных суставов нижних конечностей, отсутствии анамнестических и клинических данных о выраженных дегенеративно-дистрофических поражениях в других звеньях опорно-двигательной системы.
Трудоспособными следует признавать больных после одностороннего эндопротезирования тазобедренного сустава при легком нарушении статико-динамической функции, занятых в профессиях умственного и легкого физического труда без длительного пребывания на ногах.

Диетотерапия должна быть основой всей профилактики коксартроза. Без снижения массы тела больного и нормализации обменных процессов организма в соответствии с его энергетическими тратами невозможно приостановить прогрес-сирование патологического процесса. Опыт показывает, что больные готовы купить (и покупают!) дорогие импортные лекарства, но не могут обеспечить себе необходимый лечебный режим питания, труда и отдыха. Необходима направленная работа психолога, психотерапевта и непосредственно ортопеда по изменению образа жизни больного в соответствии с поражением его опорно-двигательного аппарата.
Большую роль в лечении и профилактике деформирующего артроза играют физиотерапевтические факторы. Хорошо известно болеутоляющее, противовоспалительное и рассасывающее действие аппликаций лечебной грязи, нафталана, озокерита, бишофита, парафина, электрофореза анальгина, димексида, папаина, электролечения, магнитотерапии, лазеротерапии, гид-рокинезотерапии.
Велика роль массажа, ЛФК, мануальной терапии. Однако больные должны быть четко ориентированы на то, что эти методы физиотерапевтического лечения эффективны только при регулярном длительном применении в виде повторных курсов разной продолжительности и интенсивности.
Все пациенты с подозрением на развитие коксартроза обязательно должны проходить каждые 6 мес тщательное клинико-рентгенологическое исследование. Прогрессирование патологического процесса является показанием к оперативному лечению. При диспластическом коксартрозе операцию проводят уже при II стадии процесса. Своевременная и качественно выполненная операция является также профилактическим средством, эффективно разрывающим патогенетические звенья вторичных патологических изменений не только в пораженном суставе, но и в других суставах конечности, а также в позвоночнике и тазе, при этом улучшается психический статус больного, который вновь может себя полностью обслуживать, полезно трудиться, вести активный образ жизни.
При коксартрозе, протекающем без нарушения конгруэнтности суставных поверхностей, предпочтение отдают внесус-тавным операциям, в частности, различным видам остеотомии проксимального отдела бедренной кости, которые изменяют топографию нагрузок в тазобедренном суставе.
Применяют также декомпрессионную миотомию (операция Брандеса — Фосса) у лиц пожилого возраста при удовлетворительной амплитуде движений в тазобедренном суставе. При этом отсекают большой и малый вертелы с прикрепляющимися мышцами, рассекают широкую фасцию бедра, приводящие мышцы. В течение 2 нед осуществляют вытяжение конечности с постепенной разработкой тазобедренного сустава, Затем — ходьба на костылях, ЛФК, массаж, физиотерапевтические процедуры. Нагрузку на ногу разрешают через 1''/2 мес.
Наиболее эффективные результаты восстановления утраченной опороспособности и подвижности в патологически измененном суставе обеспечиваются тотальным эндопротезированием, особенно при двустороннем поражении. В настоящее время за рубежом и в нашей стране разработаны разнообразные типы эндопротезов тазобедренного сустава. Ежегодно в мире замена пораженного сустава на искусственный осуществляется более чем у 500 тыс. больных. В связи с организацией артрологических центров в различных регионах страны и разработкой новых конструкций эндопротезов, совершенствованием методов их установки результаты эндопротезиро-вания улучшаются, а контингент оперированных неуклонно растет.

Основой профилактики поздних стадий деформирующего артроза тазобедренного сустава являются раннее выявление начальных признаков коксартроза (с обязательным учетом факторов риска в анамнезе!) и раннее полноценное лечение с применением традиционных и нетрадиционных методов, с коррекцией опорно-двигательного режима, профессионально-трудовой нагрузки, социальных и психологических мероприятий в ближайшем и отдаленном периодах жизни с соответствующей коррекцией в зависимости от динамики патологического процесса.
Медикаментозное лечение направлено на снятие болевых ощущений, купирование воспалительных явлений, нормализацию обменных процессов.
Наибольшее распространение получили амидопирин, бутадион, ибупрофен, индо-метацин (метиндол), вольта-рен, диклофенак, пирокси-кам.
При назначении препаратов необходимо учитывать возможные противопоказания к каждому из препаратов и индивидуальную чувствительность пациентов к ним. Эффективно введение корти-костероидных препаратов (кортизон, гидрокортизон) в ткани, окружающие сустав, однако неоднократное внутрисуставное их введение может ускорить разрушение суставных концов сочленяющихся костей.
В лечебный комплекс целесообразно включать биогенные стимуляторы: структум, экстракт алоэ, ФиБС, пелоидодистил-лат, гумизоль, экстракт плаценты, плазмол, стекловидное тело.
Местно применяют отвлекающие, раздражающие, обезболивающие средства в виде растираний, компрессов, аппликаций (настойка стручкового перца, пластырь перцовый, меновазин, камфорный спирт, салициловый спирт, мази и линименты — Вишневского, нафталанная, Бом-Бенге, бутадиеновая, цинк-нафталанная с анестезином, «Випросал», «Эфкамон», «Нафт-альгин» и мн. др.).

Рентгенологическая картина коксартроза зависит от этиологических факторов и стадии патологического процесса. При деформирующем артрозе диспластической этиологии определяют состояние крыши и самой вертлужной впадины, угол вертикального отклонения, шеечно-диафизарный угол, угол Виберга, линию Шентона, угол вертикального соответствия, соотношение центров вертлужной впадины и головки бедра, положение головки бедренной кости относительно наружного края вертлужной впадины. При болезни Пертеса определяют состояние крыши и самой вертлужной впадины, шеечно-диа-физарный угол, характер деформации головки бедренной кости. При посттравматическом коксартрозе оценивают жизнеспособность головки бедра и степень компенсации поврежденного дна вертлужной впадины.
/ стадия. Обнаруживаются небольшие костные разрастания вокруг наружного и внутреннего края суставной поверхности вертлужной впадины, участки оссификации хрящевой губы и поперечной связки вертлужной впадины (эффект углубления впадины); усиление рисунка субхондральной пластинки в наиболее нагружаемых участках дна, впадины и головки бедра, небольшие краевые разрастания, «заостряющие» переход головки бедренной кости в шейку, сужение рентгеновской суставной щели в верхненаружных отделах.
II стадия. Краевые разрастания вертлужной впадины выходят за пределы хрящевой дуги, формируют «навесы», «клювы», «обхваты» головки бедренной кости. При гиперпластической форме коксартроза костно-хрящевые разрастания в области нижнего края впадины «выталкивают» головку бедра, что проявляется ее латерализацией и подвывихом. Деформация и краевые разрастания головки бедренной кости нарушают конгруэнтность суставных поверхностей, «укорачивают» шейку бедренной кости, нарушают центрацию головки во впадине. Выражено неравномерное сужение суставной щели с явлениями склерозирования субхондральных участков дна вертлужной впадины и головки бедренной кости.
III стадия. Обширные обезображивающие костные разрастания краев вертлужной впадины охватывают головку и шейку бедра, вплоть до вертельной области. «Расплющивание» и подвывих головки бедра очень сильно деформируют суставную щель, которая в верхненаружном отделе практически не определяется. Наличие полиморфных зон склероза кистозных перерождений костной ткани тазовых костей вокруг вертлужной впадины, головки и шейки бедренной кости свидетельствует о полной деструкции тазобедренного сустава. Попытки найти в этой патологической «мозаике» какие-либо закономерности безрезультатны, поскольку сустав разрушен и функция его необратимо утрачена.