Специализированные больницы загородной зоны — лечебные учреждения больничной базы— представляют собой второй и, как правило, последний этап эвакуации медицинской службы ГО. Перед лечебными учреждениями загородной зоны стоят три основные задачи:
1) оказать исчерпывающую хирургическую помощь всем нуждающимся в ней;
2) предупредить и лечить осложнения травм и действия ионизирующейрадиации;
3) проводить восстановительное лечение пострадавших до выздор овл ен ия.
Окончательная хирургическая обработка ран, открытых переломов и ожогов III—IV степени должна состоять в радикальном иссечении всех поврежденных и некротизир о ванных гканей, в тщательной остановке кровотечения и в восстановлении целости органов, мышц, нервов, сухожилий, кожи. Открытые переломы костей и повреждения суставов потребуют удаления нежизнеспособных костных осколков, обработки основных фрагментов костей, репозиции отломков и внутренней фиксации их гем или иным способом на весь срок, потребный для прочного сращения. Объем хирургической помощи, оказываемой в специализированных больницах, включает проведение общих обезболивающих мероприятий и блокад, ампутации и реампутации, введение противовоспалительных средств, антибиотиков, сульфаниламидов, лечебных сывороток, белковых гидролизатов, гормонов, витаминов, растворов минеральных солей, сердечно-сосудистых, дыхательных, дезин-токсикационных и тонизирующих средств. В загородной зоне производятся переливания крови, ее препаратов и кровезаменителей, лечение вторичного и послеоперационного шока, лучевой болезни.
Травматологические больницы должны быть оснащены всем необходимым для репозиции отломков костей, операций остеосинтеза, артропластики, трансплантации костей и суставов. Здесь будут делаться и многочисленные операции, вызванные осложнениями гравм: вскрытие флегмой и затеков; остановка вторичных кровотечений; операции по поводу остеомиелитов, артритов; резекции суставов и костей. Ожоговая больница должна располагать значительными запасами крови и кровезаменителей, лабораторией по консервации кожи, кадрами высококвалифицированных пластических хирургов.
В нейрохирургической и торакоабдоыинаяъных больницах будут производиться операции при повреждениях головного и спинного мозга, нервных стволов, внутренних органов грудной, брюшной полостей и органов таза. Необходимо, чтобы в этих больницах была налажена консультативная помощь стоматолога, окулиста, невропатолога, отиатра, уролога, гинеколога, терапевта. Больные с комбинированными радиационными повреждениями потребуют сопутствующего лечения лучевой болезни и ее разнообразных осложнений.
Хирургическое лечение комбинированных радиационных повреждений должно учитывать неустойчивость организма, подвергнутого механической или термической гравме и общему действию ионизирующей радиации. У таких больных возрастает число осложнений, вторичных кровотечений, расхождений швов, сухих некрозов, рожистых воспалений, остеомиелитов, пневмоний, эмпием, кишечных свищей, случаев непроходимости.
Все хирургические манипуляции должны производиться при глубоком и достаточно длительном обезболивании. Лучшими методами обезболивания следует считать такие, которые отличаются простотой и безопасностью, не нуждаются для своего проведения в специальном персонале и не требуют сложного оборудования и дефицитных медикаментов.
Местная анестезия по-прежнему занимает первое место по своей безопасности, простоте и удобству. Такой вид обезболивания остался пока наиболее приемлемым для медицинской
службы ГО. Я особенно рекомендую пролонгированные внут-рикожные блокады, обладающие длительным обезболивающим, трофическим и противовоспалительным действием.
В загородной зоне для лечения пострадавших должны будут использоваться методы восстановительной и пластической хирургии. Лечебные восстановительные центры или восстановительные отделения специализированных больниц объединят хирургов и травматологов, специалистов лечебной физкультуры, невропатологов, психологов и физиотерапевтов. Восстановительное лечение невозможно без специальной аппаратуры и инструментария, лабораторий консервации тканей, запасов крови, кровезаменителей и необходимых медикаментов. Долечивание пострадавших требует создания мощных и хорошо оснащенных отделений физиотерапии, лечебной гимнастики и лечебного труда.
Основной лечебной базой, решающим этапом в системе хирургической службы ГО являются специализированные больницы загородной зоны. Тактически необходимое сокращение объема медицинской и специальной хирургической помощи на первом этапе эвакуации в ОПМ требует максимального расширения объема высококвалифицированной хирургической помощи в лечебных учреждениях больничной базы.

В ОПМ пострадавшим, находящимся в состоянии травматического шока, оказывают первую врачебную помощь: вводят внутривенно 2—3 мл 2% раствора морфина, 1 мл 20% раствора кофеина, 1 мл 5% раствора эфедрина, 50 мл глюкозы с 7 единицами инсулина, 0,5 мл 0,1% раствора атропина. Лечение самого повреждения, вызвавшего шок, должно быть отнесено к неотложным противошоковым мероприятиям: обезболивание и наложение защитной мазевой повязки при ожогах; новокаиновые блокады и иммобилизация конечностей при переломах костей и повреждениях суставов, обширных ранах; вагосимпатическая блокада и борьба с нарастающим пневмотораксом при повреждениях органов грудной клетки; паранефральные блокады при повреждениях органов брюшной полости и т. д. При травматическом шоке рекомендуется применять пролонгированную внутрикостную анестезию. Дальнейшее лечение травматического шока в ОПМ будет зависеть от его тяжести.
/ степень шока. Удобно и покойно уложить пострадавшего, согреть. Оказать ему необходимую помощь в зависимости от характера травмы (ожог, рана, перелом костей таза и т. д.). Ввести обезболивающие средства общего действия, сделать новокаиновую блокаду. Напоить горячим сладким чаем; дать ему выпить, если можно, водки или спирта с водой. Ввести сердечно-сосудистые средства и 40% раствор глюкозы. Операции раненым этой группы делаются по основным показаниям. действующим в ОПМ.
// степень шока. Пострадавших этой группы задерживают в ОПМ. Им производят переливание кровезаменителей или противошоковых жидкостей (500—800 мл), вводят сердечно-сосудистые и тонизирующие средства, морфин, спирт с глюкозой внутривенно, глюкозу с инсулином, витамины, гормоны. растворы минеральных солей. Больного следует согреть, утолить его жажду и голод (если нет противопоказаний) . Необходимо оказать помощь, зависящую от характера травмы: наложить мазевую повязку при ожогах, блокировать и иммобилизовать конечность при переломах костей, остановить кровотечение, закрыть повязкой раны и т. д.
Операции делают по жизненным показаниям с обязательным введением кровезаменителей, противошоковых средств, обезболивающих, сердечно-сосудистых и дыхательных препаратов.
/// степень шока. Состояние пострадавшего тяжелое, он нуждается в постоянном наблюдении и в проведении всех указанных выше противошоковых мероприятий. В связи с тем что тонус артериальных сосудов резко снижен и кровь скопилась главным образом в капиллярах мышц, первые 500 мл кровезаменителя нужно ввести в артерию. Одновременно налаживают внутривенное вливание противошоковых жидкостей и кровезаменителей в количестве 500—750 мл. Артериальное нагнетание прекращают после стойкого подъема кровяного давления выше критического уровня. Пострадавшему назначают ингаляции кислорода, повторно производят капельные вливания кровезаменяющих жидкостей (1000—2500 мл). При развитии острой дыхательной недостаточности производят интубацию или трахеостомию и делают искусственное дыхание. Если артериальное давление, несмотря на введение кровезаменителей, белковых гидролизатов, гормонов, растворов минеральных солей, не поднимается или стойко не удерживается на достаточно высоких цифрах, это может свидетельствовать или о продолжающемся кровотечении, или об углублении травматического шока, превосходящего резервные возможности организма. Следует вновь произвести артериальное нагнетание 500—1000 мл кровезаменителя, продолжить трансфузи-онную и гормональную терапию. Внимательное повторное клиническое обследование поможет выявить источник кровотечения, которое должно быть остановлено.
Пострадавшему необходимо измерять почасовой диурез. Если он выделяет более 50 мл мочи в час, то следует считать, что количество вводимых жидкостей достаточно и прогноз становится более благоприятным.
Операции производят только по жизненным показаниям,
при надежном обезболивании и непрерывном введении кровезаменителей и противошоковых средств.
IV степень шока. Пострадавший в этом состоянии нуждается в быстрых и одновременно проводимых лечебных мероприятиях. Так как периферическое кровообращение у него резко нарушено, вводить лекарственные вещества под кожу практически бессмысленно. Морфин, эфедрин, кофеин, норадреналин и другие средства вводят внутривенно. При дыхательной недостаточности пострадавшему делают трахеостомию и подводят увлажненный кислород. Производят артериальное нагнетание 500—750—1000 мл кровезаменителя. После стойкого подъема максимального артериального давления выше 70 мм рт. ст. налаживается внутривенное капельное введение противошоковых жидкостей и кровезаменителя (2000— 3000 мл). Вводят глюкозу с инсулином, хлорид калия и кальций, натрий, сульфат магния, соду, гидрокортизон, АКТГ, норадреналин или мезатон, белки, витамины, сердечные, сосудистые и дыхательные препараты.
Пострадавшие в состоянии травматического шока нетранспортабельны. Их эвакуация из ОПМ может быть осуществлена только после стойкого выведения из шока.
V пострадавших, доставленных в лечебные учреждения больничной базы, может наблюдаться вторичный шок, вызванный дополнительной травмой — плохой иммобилизацией сломанной конечности, трудностями транспортировки и т. д. Кроме того, может развиться послеоперационный шок как осложнение тяжелой операции, произведенной на втором этапе эвакуации.

В специализированных больницах загородной зоны противошоковые мероприятия и лечебные методы не будут принципиально отличаться от проводимых в ОПМ. Их выполнение следует осуществлять с помощью противошоковых бригад. Медицинский состав этих бригад должен быть подготовлен к тому, чтобы уметь быстро и правильно оценить состояние пострадавшего, поставить диагноз шока, определить его степень, оказать необходимую помощь в полном объеме. Может потребоваться производство трахеостомии, искусственного и управляемого дыхания, массажа сердца, нагнетания крови и кровезаменителей, местного и общего обезболивания, иммобилизации поврежденных частей тела. Особые трудности могут возникнуть при остановке внутри полостных кровотечений.
Лечение травматического шока рациональнее проводить в противошоковых или реанимационных отделениях. Они должны иметь палаты для мужчин и женщин, операционную и быть достаточно оснащенными диагностической аппаратурой. Потребуется значительное количество систем для переливаний и артериальных нагнетаний жидкостей и крови однократного употребления. Нужны портативные аппараты для искусственного дыхания и обезболивания, наборы инструментов для остановки кровотечения, производства типичных операций и трахеостомии, блокад, местной анестезии, венесекции, подхода к артериям, жгуты. Следует иметь достаточное количество консервированной крови, кровезаменителей, противошоковых жидкостей, препаратов белков, растворов минеральных солей, гормонов, сердечно-сосудистых, дыхательных, тонизирующих и успокаивающих средств.
Травматические кровотечения происходят при повреждении магистральных артерий и вен, сосудов различных тканей — кожи, мышц, костей, а также паренхимы внутренних органов. Это осложнение — одно из самых тяжелых и скоротечных, так как артериальное кровотечение может привести к быстрой потере значительного количества крови и к смерти.
Первая помощь в очаге поражения при кровотечениях заключается в наложении давящей повязки или жгута.
В ОПМ должна быть произведена окончательная остановка кровотечения — перевязка кровоточащих сосудов в ране или на протяжении, прошивание кровоточащего места, тампонада и в крайнем случае сдавление кровоточащих сосудов кровоостанавливающими зажимами на 2—3 сут. Во время операции остановки кровотечения или тотчас после нее проводятся при необходимости переливания кровезаменителей и противошоковых средств.
Показанием к переливанию служат анемичность пострадавшего, низкое артериальное давление, частый пульс, низкое содержание гемоглобина. Переливаемые кровезаменители должны возместить кровопотерю с некоторым избытком.
В связи с тем что точно определить количество излившейся крови при кровотечениях практически невозможно, критерием достаточности дозы для заместительного переливания будет служить улучшение общего состояния пострадавшего, подъем артериального давления до нормальных цифр, удовлетворительный диурез.
При кровотечениях, вызванных повреждениями костей и суставов, рекомендуется пролонгированная блокада. Пролонгированная лечебная смесь накапливается в гематоме у места перелома кости и прерывает поток болевых импульсов. Желатин и викасол способствуют более быстрому свертыванию крови в кровоточащих сосудах костей.
В лечебных учреждениях загородной зоны в специализированных больницах с целью остановки кровотечения должны производиться все необходимые операции в полном объеме: трепанация черепа, торакотомия, лапаротомия, перевязки сосудов. Для восполнения кровопотери здесь следует делать переливание крови, вводить ее препараты, эритроцитарную массу, тромбоциты, широко использовать кровезаменители.
Ожоги являются наиболее частым видом поражения при
действии ракетно-ядерного оружия. Причины ожогов при взрыве ядерной бомбы — световое излучение, образующееся в момент взрыва, и пламя пожаров. Световая вспышка и пламя пожаров могут вызвать термические ожоги. Поражение кожи радиационным излучением и попадание на нее продуктов радиоактивного распада ведут к лучевым ожогам.
Одновременное общее облучение пострадавшего ионизирующей радиацией осложнит течение ожога лучевой болезнью той или иной степени. Такие комбинированные радиационные повреждения представляют особые трудности для лечения, так как протекают значительно тяжелее.
Термические ожоги по глубине поражения тканей разделяются на 4 степени. Ожоги I степени характеризуются отечностью обожженного участка кожи и покраснением. Кожные капилляры расширены и проходимы для плазмы. При ожогах II степени появляются пузыри, наполненные экссудатом. Ожоги III степени сопровождаются некрозом тканей и образованием струпа. Ожоги IV степени отличает обугливание части тела. Ожоги I и II степени повреждают только кожу, различные слои ее; при ожогах III степени страдают и подлежащие ткани. Ожоги IV степени могут затронуть и внутренние органы. Обычно у пострадавшего на пораженной поверхности тела имеется сочетание ожогов различных степеней.
Тяжесть ожога зависит от его степени (глубины) и от площади, которую он занимает. Ожог, захватывающий площадь более 25% поверхности тела, следует отнести к тяжелому повреждению. Простой и быстрый способ исчисления площади ожога в процентах по отношению к общей поверхности тела предложен J. Wallace (1957) и называется «правилом девяток».

Световой вспышкой ядерного взрыва кожа поражается неглубоко. Но так как она подвергается весьма сильному, хотя и кратковременному, нагреванию, то для светового ожога характерно поверхностное омертвение незащищенных участков кожи. Вслед за световым воздействием наступает покраснение кожи. Она постепенно темнеет, как при солнечном загаре. Через несколько часов на коже появляются пузыри.
Отек при ожогах возникает вследствие того, что вода, соединенная с альбуминами, и минеральные вещества скапливаются в подкожной клетчатке и пропитывают ткани поврежденной области. При этом калий выходит из эритроцитов и клеток в межклеточное пространство, а натрий, наоборот, проникает в клетки. Количество воды, минеральных веществ и белков, находящихся в круговороте обмена, у пострадавшего резко уменьшается. Травматический шок у обожженных встречается относительно часто — от 5 до 30%. Частота его зависит прежде всего от площади ожога, так как в первые часы после травмы глубина поражения тканей еще никак не сказывается. Так называемый ожоговый шок представляет собой разновидность травматического шока. Начальный патогенетический механизм ожогового шока тот же, что и у травматического: чрезмерная боль, изменение функции центральной нервной системы. Поэтому чем больше обожженная поверхность кожи, тем чаще развивается травматический шок. Если пострадало меньше 1.0% общей поверхности, шок обычно не наступает. При поражении больших площадей проявление шока становится более вероятным.
Представляя собой рану, ожоговая поверхность легко инфицируется и может стать источником общего тяжелого поражения. Этот осложненный ожог длительно не заживает и приводит к глубоким и многообразным изменениям в поврежденных тканях и организме пострадавшего.
Одной из характернейших особенностей ожогов при действии ракетно-ядерного оружия является то, что они встречаются в сочетании и комбинации с другими поражениями ушибами, ранениями, переломами костей, сдавлением мягких тканей, лучевой болезнью.
Объем первой медицинской помощи зависит от локализации ожогов, их характера, степени, размеров поражения, состояния пострадавшего. Больному следует дать обезболивающие средства, утолить жажду. При ожогах средней и тяжелой степени накладывают асептическую повязку. Обгоревшую одежду ни в коем случае не следует сдирать с поверхностей ожога. Ее нужно срезать ножницами, оставив на обожженных участках кожи приставшую к ним ткань, а асептическую повязку наложить сверху.
В ОПМ при обширных ожогах потребуется противошоковое лечение. Ожоговую поверхность следует закрыть любой стандартной мазевой повязкой. При ожогах [I, III и IV степени пострадавшему вводят противостолбнячную сыворотку, анатоксин и дают профилактическую дозу антибиотиков (3 000 000 ЕД пенициллина и 1500 000 ЕД стрептомицина или каких-либо других антибиотиков, рекомендуемых для этой цели). Обезвоживание, столь характерное для течения термических травм, нужно предупреждать дачей больным больших количеств солевых растворов, внутривенным введением кровезаменителей, плазмы, противошоковых и физиологических жидкостей. Обожженным назначают достаточное количество
растворов минеральных солей: калия, натрия, кальция, магния, микроэлементов. Большое значение имеют новокаиновые блокады и иммобилизация пострадавшей части тела.
На втором этапе эвакуации больные с ожогами направляются в специализированные больницы. Пациенты с ожогами I степени будут лечиться в стационарных условиях только в том случае, если ожоги эти поразили значительную площадь кожи. При ожогах II степени лечение должно начинаться с общих и местных обезболивающих мероприятий. Больным вводят достаточные дозы морфина или промедола, делают паранефральные блокады по А. В. Вишневскому, производят пролонгированные внутрикостные блокады, вводят нейроплегические смеси. При соответствующих показаниях применяется общее обезболивание. Обожженную поверхность освобождают от повязки и обмывают большим количеством кипяченой воды с жирным мылом или физиологическим раствором.
Во время обработки ожога удаляют пузыри, отслоившийся эпидермис, грязь и инородные тела, попавшие на поверхность поврежденной кожи. После осторожного осушения обожженной поверхности ее закрывают мазевой повязкой. Для профилактики и лечения плазмопотери, инфекционных осложнений и токсемии пострадавшим вводят витамины, гормоны, плазму, цельную кровь и ее препараты, кровезаменители, растворы минеральных солей, антибиотики и другие противовоспалительные средства.

При ожогах III степени показана хирургическая обработка ожоговой раны, с иссечением некротизир о ванных гканей. Образовавшаяся операционная рана должна быть обязательно закрыта одним из подходящих способов кожной пластики. Используются методы местной кожной пластики, лоскутные способы и другие модификации аутопластики, свободные кожные лоскуты, консервированные кожные трансплантаты и различные комбинации этих приемов. Тяжелые ожоги IV степени вынуждают прибегать к иссечению обугленных частей с последующим пластическим замещением образовавшегося дефекта.
Лучевые ожоги I степени лечатся мазевыми повязками, обезболивающими и покоем. Радиационные ожоги II степени требуют хирургической обработки. Последующие мероприятия зависят оттечения ожога (мазевые повязки, новокаиновые блокады, антибиотики и общее лечение по показаниям). Рациональное лечение лучевых ожогов III степени состоит в раннем иссечении тканей. Для закрытия ран следует пользоваться лоскутами на ножках, так как только высокая жизнестойкость пересаженных тканей и широкое иссечение всей пострадавшей кожи обеспечивают хороший исход пластики. Терапия тяжелых лучевых ожогов невозможна без энергичного общего лечения пострадавшего с использованием всего современного арсенала средств воздействия на организм.
Пластические и восстановительные операции должны быть ранними, предупреждающими многочисленные осложнения лучевых ожогов, а гакже возникновение обширных рубцов. язв и злокачественное превращение тканей. Трудности и опасности лечения больных с ожогами требуют тщательной подготовки к операциям. В эту подготовку прежде всего входит нормализация показателей периферической крови. Больным следует производить частые, регулярные, дробные переливания цельной крови со сроком консервации не более 3—5 дней. При анемии обязательны вливания эритроцитарной массы и взвеси лейкоцитов.
При низком показателе содержания белков крови производят переливание плазмы, альбумина, белковых гидролизатов до их нормализации, иначе пластическая операция заранее обречена на неудачу. Нужно позаботиться и о нормальном содержании в крови кальция, калия, фосфора, микроэлементов, производя необходимую коррекцию в случае их недостачи.
Для проведения реконструктивных операций в специализированных больницах следует организовать восстановительные отделения или создавать особые восстановительные центры с соответствующим квалифицированным штатом, оборудованием, лабораторией консервации тканей, хорошей базой для проведения лечебной гимнастики и лечебного труда.
Раны и их лечение. Основным предупредительным средством, направленным против всех осложнений ран, является радикальная первичная хирургическая обработка. Этой операцией случайная рана должна быть превращена в гладкую, резаную, хирургическую. Если отсутствуют противопоказания, то иссеченная рана должна быть зашита наглухо. Однако в ОПМ, как правило, будет отсутствовать возможность для первичной хирургической обработки ран и открытых повреждений.
В ОПМ следует наложить на рану повязку, если она не была наложена при оказании первой помощи в очаге поражения. При кровотечении необходима ревизия раны и остановка его перевязкой поврежденного сосуда или тампонадой. Пострадавшая часть тела иммобилизуется. Больному вводят профилактические сыворотки, анатоксин и антибиотики. В показанных случаях проводят лечение травматического шока, введение кровезаменителей, обезболивающих средств, производство новокаиновых блокад, борьбу с сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточностью.
В специализированных учреждениях загородной зоны должна быть произведена полная радикальная хирургическая обработка ран и открытых повреждений.
В условиях ракетно-ядерной войны хирургическое иссечение ран, вероятно, можно будет производить не ранее чем на 3-й или 5-е сутки после повреждения. Чем больше раненых будет нуждаться в хирургических пособиях, тем радикальнее и стандартнее должно быть оперативное вмешательство. Наложение первичного шва на иссеченную рану возможно только при соблюдении следующих правил: хирургическая обработка должна быть квалифицированной, радикальной и исчерпывающей, оперированный остается под врачебным наблюдением на данном этапе эвакуации для проведения профилактики и своевременного лечения возможных раневых осложнений.
Большинство отечественных авторов (Хромов Б. М., 1959, и др.) в настоящее время считают, что применение первичного шва как наиболее надежного средства профилактики раневой инфекции приобретает особое значение при комбинированных радиационных повреждениях, когда из-за недостаточности защитных сил организма, развившейся в период разгара лучевой болезни, незашитая гранулирующая рана становится источником опаснейших инфекционных осложнений.

Переломы костей и повреждения суставов. При переломах костей и повреждениях суставов в ОПМ пострадавшим следует ввести наркотики, сердечные и сосудистые препараты, производят новокаиновые блокады сломанных костей, Особенно рекомендуются технически простые и весьма эффективные пролонгированные внутрикостные блокады.
Сломанную конечность или ее сегмент необходимо иммобилизовать. Иммобилизация может быть осуществлена наложением специальныхповязок, например: косыночкой повязкой при повреждениях плеча или предплечья, прибинтовыва-нием руки к туловищу, одной ноги к другой. Для иммобилизации используют шины Краммера, Дитерихса, фанерные, пневматические, шины из различных пластмасс.
При открытых переломах костей к этому должно быть добавлено наложение асептической повязки, введение противостолбнячной сыворотки и анатоксина, антибиотиков и сульфаниламидов. Хирургические операции в ОПМ при повреждениях костей и суставов производят только по жизненным показаниям. К ним относятся остановка кровотечения, неустранимого наложением повязки или жгута, рассечения и ампутации
при молниеносной форме анаэробной гангрены, отсечение конечностей.
Специализированная помощь пострадавшим с повреждениями костей и суставов в загородной зоне должна исходить из основных принципов современного лечения этого вида травм. Прежде всего должно быть произведено полное обезболивание, что проще всего достигается обычной внутрикост-ной анестезией или предложенной нами пролонгированной внутрикостной блокадой.
После рентгенологического обследования больному назначают необходимое для него лечение. В показанных случаях следует использовать остеосинтез, дающий быстрый и надежный успех, несмотря на имеющиеся недостатки и возможные осложнения.
Хирургическому лечению должна предшествовать специальная подготовка больных, а в послеоперационное и последующее ведение пациентов следует включить все современные средства профилактики и лечения осложнений.
Сдавление мягких тканей. Пострадавшим, поступившим в ОПМ после сдавления мягких тканей, вводят общие обезболивающие средства, наркотики и нейроплегики. Делают обычные новокаиновые и пролонгированные внутрикостные блокады. Назначают внутривенное введение 30 мл 10% раствора кальция в качестве антагониста калия, применяют сердечно-сосудистые и тонизирующие препараты, переливают кровезаменители, растворы глюкозы, противошоковые жидкости. Поврежденная конечность должна быть иммобилизиро-вана. Наложение жгута и холод противопоказаны.
В специализированном учреждении загородной зоны пострадавшим должна быть оказана помощь в возможно полном объеме. Им производят артериальные блокады: в основной •сосудистый ствол сдавленной конечности вводят 20—30 мл 1 ?с раствора новокаина. Налаживают длительные капельные внутривенные вливания кровезаменителей, низкомолекулярного полиглюкина, растворов глюкозы, кальция, спирта, новокаина. Повторно делают новокаиновые и пролонгированные внутрикостные блокады, назначают витамины, гормоны, сердечно-сосудистые и дыхательные средства.
После обследования больных и рентгенологического контроля проводят широкое рассечение сдавленных тканей с освобождением мышц и сосудисто-нервных пучков от давления фасциальными перемычками. Омертвевшие или нежизнеспособные ткани при этом иссекают. При переломах костей нужно одновременно произвести остеосинтез костных отломков. Если-конечность была сдавлена более 6—8 ч и жизнеспособность ее определенно нарушена, общее состояние пострадавшего тяжелое и функция почек недостаточна, показана ам-шутация.

Повреждения органов брюшной полости. Наиболее трудными для диагностики и опасными для пострадавшего являются закрытые повреждения живота, связанные с разрывами внутренних органов: желудка, селезенки, кишки, кровеносных сосудов и т. д. Очень тяжело протекают и раны, проникающие в брюшную полость, осложненные повреждением внутренних органов.
Травмы живота могут вызвать шок, поэтому в ОПМ такие пострадавшие нуждаются в энергичной противошоковой терапии.
Главная и подчас весьма сложная и трудная задача состоит в правильной диагностике повреждений внутренних органов при тупой травме живота. Если брюшные органы не повреждены, а общее состояние больного удовлетворительное, то после введения обезболивающих и успокаивающих средств больной может быть эвакуирован в загородную зону.
При непроникающем ранении живота без повреждения внутренних органов накладывают асептическую повязку, назначают обезболивающие, антибиотики, проводят иммунопрофилактику столбняка. Эти пострадавшие также могут быть эвакуированы. При проникающих ранах необходимо провести полную ревизию брюшной полости для выяснения вопроса о повреждении внутренних органов, печени, желудка, поджелудочной железы, селезенки, сальника, кровеносных сосудов, кишечника, почек или каких-либо других органов живота и таза. Требуется уточнить характер и степень повреждения органов, их состояние и возможности восстановления.
При повреждении того или иного внутреннего органа производят операцию остановки кровотечения, ушивание раны полого органа, удаление разрушенной части печени, поврежденного участка кишки и т. д. Раненым вводят кровезаменители, обезболивающие средства, антибиотики, противошоковые жидкости, витамины, гормоны, минеральные соли, микроэлементы, растворы глюкозы.
Послеоперационное лечение включает в себя средства профилактики и терапии пареза кишечника, нарушений мочевыделения, пневмоний, сердечно-сосудистой, дыхательной, почечной и минеральной недостаточности. Это крайне трудная задача для медицинских работников ОПМ.
Оставленные без хирургической помощи пострадавшие с повреждением внутренних органов живота будут поступать в специализированную (торакоабдоминальную) больницу только на 3—6-й день после травмы. К этому времени перитонит, кишечная непроходимость и ряд других осложнений приведут к тому, что запоздалая хирургическая помощь уже не спасет больных, несмотря, может быть, на их молодость и относительную легкость первоначального повреждения.
Если же организация хирургической службы в ОПМ позволит'производить своевременное оперативное вмешательство этой группе пострадавших, можно будет сохранить жизнь подавляющему большинству из них.
В торакоабдоминальной больнице у больных с травмами живота могут наблюдаться вторичный шок, нагноение ран, эвентрация, перитониты, кишечные свищи, непроходимость кишечника, коллапс в результате кровотечения, сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность, пневмонии, нарушения водного, солевого и гормонального обмена, истощение.
Лечение таких больных сложно и многообразно. Требуется большое диагностическое и хирургическое искусство, хорошее оснащение больницы и операционного блока, достаточный выбор медикаментов, наркотических средств, антибиотиков, крови, ее препаратов, кровезаменителей, белков, гормонов, витаминов, минеральных солей, сердечно-сосудистых медикаментов и т. д.
Состояние больных заставит производить им многократные рентгенологические и лабораторные исследования, понадобятся консультации анестезиологов, терапевтов, диетологов, урологов и гинекологов.
Уход за этими пациентами весьма трудоемок и кропотлив, но он составляет важную часть общего лечения. Он требует большой самоотверженности, расторопности и терпения от медицинских сестер и санитаров, которых иногда мало и которые не всегда опытны и умелы.

Показания к ампутации конечностей возникают в следующих случаях:
1) обширные повреждения конечности с размозжением мышц, раздроблением костей и разрывом магистральных сосудов;
2) гангрена конечности;
3) развитие тяжелой гнилостной или анаэробной инфекции, угрожающей жизни раненого;
4) хронический остеомиелит у ослабленного больного, принявший септическое течение, грозящий раневым истощением.
У многих врачей до сих пор существуют представления о том, что при ампутации конечностей следует придерживаться ранее разработанных схем и техники выкраивания кожных лоскутов, обработки нервов, костной культи и т. д., копировать те установки, которые описаны в учебниках оперативной хирургии. Но это неверно. Соблюдение устаревших правил никакой пользы принести не может.
Все схемы уровней ампутации должны быть теперь оставлены как неприемлемые. Чем длиннее культя после ампутации, тем она удобнее для последующего протезирования. Желательно ампутировать на том уровне конечности, где легко будет создать хорошо оформленную культю и где без натяжения гканей можно или зашить рану наглухо, или подготовить ее для наложения вторичных швов (при газовой гангрене).
Как к любой тяжелой операции, пострадавший должен быть подготовлен к ампутации со всей возможной осторожностью и предусмотрительностью. Лучший метод обезболивания — местная или пролонгированная внутрикостная анестезия. Перед нею необходимо произвести блокаду основных нервных стволов (плечевое сплетение, седалищный нерв).
Во всех случаях ампутаций, кроме особых показаний, нужно предварительно выкроить лоскуты кожи, достаточные для полного закрытия раны. Величина лоскутов, их направление, соотношение, расположение будущих рубцов не имеют никакого значения. Перерезанные нервы не следует подвергать какой-либо специальной обработке. Их пересекают очень острым ножом так, чтобы они не попали в рубцы. Костную культю не нужно лишать надкостницы и бессмысленно вычерпывать костный мозг из опила. Костнопластические операции не имеют каких-либо доказанных преимуществ перед обычными. Их можно производить только на стопе.
Требуется тщательный гемостаз. Кетгутовыми нитями перевязывают и прошивают все кровоточащие сосуды. Основные стволы сосудов конечности можно перевязать шелком. На культи сосудов накладывают двойные лигатуры, причем вторая обязательно проходит через обе стенки сосуда (прошивается). Если рану культи зашивают наглухо, то обязательно нужно ввести на 3 дня резиновые выпускники. Культю иммо-билизируют гипсовой лонгетой на 3—7 дней, после чего больному разрешают осторожные активные движения. Операция ампутации конечностей должна обязательно сопровождаться переливанием крови, кровезаменителей и противошоковых жидкостей. В послеоперационном периоде эти переливания продолжают по показаниям.
Следует помнить, что современные возможности восстановительной хирургии дают реальную возможность удлинить любую культю, закрыть ее рану, используя различные методы кожной, мышечной и костной пластики.
В ОПМ при закрытых повреждениях черепа пострадавшим, находящимся в удовлетворительном состоянии, вводят обезболивающие средства, глюкозу, атропин.
Проявление неврологической симптоматики, признаки внутричерепного кровотечения, сдавления мозга потребуют декомпрессивной трепанации черепа по жизненным показаниям. Цель операции — освободить мозг от сдавления отломками костей, излившейся кровью, нормализовать циркуляцию ликвора до развития грозных явлений острого отека мозга с возможным поражением ств'ола и основных жизненных функций. Внутричерепное кровотечение должно быть остановлено перевязкой сосудов, мозг освобожден от сдавления, поврежденный сосуд следует перевязать.
Учащение дыхательных движений до 30—32 раз в минуту, появление цианоза, видимое участие в дыхании мышц шеи и реберных мышц свидетельствуют о развитии дыхательной недостаточности и являются показанием для трахео-,стомии.
Раненым назначают антибиотики, сердечно-сосудистые и дыхательные средства, внутривенные введения гипертонических растворов глюкозы, концентрированных растворов плазмы.

В наше время впервые появилось противоречие между уровнем теоретического развития науки, достижениями техники и практическим оснащением хирургов при производстве различных операций. Одним из средств разрешения этого противоречия и явилось предложение использовать ультразвуковые колебания для резки и соединения тканей во время хирургических вмешательств. Ультразвук обладает рядом свойств, оказывающих положительное влияние на биологические системы и процессы, происходящие в них.
Ультразвуковые колебания изменяют скорость диффузии жидкостей, уменьшают вязкость крови и улучшают кровообращение. Они также разрушают тромбы, повышают напряжение кислорода в тканях, могут очистить кровеносные сосуды от атероматозных наложений. Они создают неблагоприятные условия для жизнедеятельности и размножения микроорганизмов, обладают некоторыми обезболивающими свойствами. Все это содействует нормализации трофических процессов, протекающих в тканях, более гладкому заживлению ран. Влияя на кристаллизацию и растворение биологических жидкостей, ультразвук обеспечивает своевременную регенерацию костной ткани. Таким образом, ультразвуковые хирургические методы оказывают положительное воздействие на ткани, биологические системы и организмы в целом.
Применение ультразвуковых оперативных методов в травматологии и хирургии, начатое нами в 1964 г. (В. А. Поляков, Г. Г. Чемянов, Г. А. Николаев, В. И. Лощилов), дало возможность рассекать и соединять кости, мягкие ткани, внутренние органы грудной и брюшной полостей. Ультразвук оказался принципиально новым, универсальным методом хирургического воздействия на разнообразные ткани, органы и системы. Он имеет биологические основания найти широкое применение в травматологии и ортопедии, в разных разделах хирургии, в стоматологии, онкологии и т. д., т. е. во всех разделах медицины, где врач, помогая больному, вынужден разрезать и соединять его ткани.
Но ультразвуковые хирургические методы еще далеки от совершенства. Они не свободны, как и любой другой хирургический способ, от опасностей, осложнений и ошибок. Необходимы дальнейшее усовершенствование и автоматизация ультразвуковой аппаратуры и инструментария, поиски новых решений ряда технических и медицинских задач.
Однако уже и теперь ультразвук, его свойства и особенности воздействия на ткани вооружили оперируюших хирургов тем инструментом, который более соответствует современным возможностям техники, нежели старый скальпель, пила и традиционная игла с двойным ушком.

Тромбоз магистральных сосудов является серьезным осложнением многих заболеваний, при которых консервативное лечение не всегда предупреждает трагический исход. Хирургическое лечение тромбоза часто оказывается сложным. связанным с целым рядом трудностей, опасностей и осложнений. Только свежий тромб свободно обтурирует просвет сосуда. Через 6- 12 ч он оказывается соединенным с интимой сосудистой стенки. Это спаяние постепенно увеличивается, и тромб становится трудно удалимым. Чем больше патологически изменена стенка сосуда, гем быстрее происходит спаяние тромба и тем оно прочнее. Поэтому простое рассечение сосуда может вести к свободной эвакуации только свежего тромба. Спустя тот или иной срок тромбоэктомия превращается в технически сложную операцию, требующую специального инструментария для разрушения и извлечения тромба, обтури-рующего кровеносный сосуд. Манипулирование этими инструментами может привести к незамеченным повреждениям сосудистой стенки, сводящим на нет благоприятный результат операции. Сосудистая петля, вакуум-отсос, ложка, катетер и другие приспособления не всегда освобождают артерию или вену от тромботических масс.
Мы разработали и предложили ультразвуковое разрушение тромбов (Поляков В. А., Тимохина С. К., 1970). Еще в начале наших экспериментов в 1965 г. мы обратили внимание, что ультразвуковые колебания не оказывают гемостатическо-го эффекта. Наоборот, ультразвуковой волновод, введенный в толщу кровяного сгустка, полностью разрушает его, превращая в жидкую кровь. Было необходимо провести специальные опыты для выяснения механизмов и скорости разрушения тромбов разных сроков существования, отработать методику
разрушения тромба без рассечения стенки сосудов, изучить изменения в сосудах от действия ультразвуковых колебаний.
Поставлено 107 экспериментов по разрушению тромбов на стекле и в сосудистом препарате (Поляков В. А., Тимохина С. К., 1970). У забитого животного из полости сердца брали кровь и распределяли ее по пробиркам по 2 см5 в каждой. Через 30 с, 1, 2, 3, 4, 5, 24, 25, 26, 27, 28, 29 ч тромбы осторожно извлекали из пробирок и помещали на чашку Петри. В толщу тромба вводили звучащий ультразвуковой волновод. Под действием ультразвуковых колебаний происходит мгновенное разрушение тромба. Он как бы тает, превращаясь в жидкость. разбрызгиваемую волноводом. Эта пенистая жидкость содержит большое количество мелких пузырьков газа. Измерение температуры в момент разрушения тромба показало, что температура при разрушении тромбов возрастает незначительно. Если начальная температура сгустка была равна 15"С, то после полного разрушения его в течение 40 с она поднимается только до 23°С (рис. 73).
В следующей серии экспериментов брали препараты аорты, яремных и полых вен кроликов и собак. Просветы этих сосудов заполняли тромбами; вводили звучащий волновод и. подвергали тромб быстрому и полному разрушению. Для того чтобы не рассекать стенку тромбированного сосуда, мы разработали специальный тонкий волновод, диаметр рабочей части которого был не больше иглы для внутривенного вливания. Тромбированный сосуд вначале пунктируют иглой, а затем через пункционное отверстие вводят рабочую часть нового волновода. Такое минимальное повреждение стенки сосуда предупреждает кровотечение в послеоперационном периоде и вторичные послеоперационные тромбозы. Отверстие, произведенное иглой, служит для последующего вымывания из просвета сосуда жидкой крови, образующейся в результате ультразвукового воздействия на тромб.
Специальный сосудистый волновод испытан в опытах на 51 животном. Под местной анестезией 0,25% раствором новокаина в стерильных условиях обнажали и перевязывали яремную вену кролика двумя лигатурами на расстоянии 2 см друг от друга. По яремной вене наносили серию ударов для образования тромбов.
На следующие сутки производили операцию ультразвукового разрушения тромба. Для этого вновь открывали рану и обнажали перевязанный участок сосуда. Стенку сосуда пунктировали иглой. Через пункционное отверстие в тромб суточной давности вводили звучащий сосудистый волновод. Спустя 10—12 с после ультразвукового воздействия тромб полностью разрушался. Сосуд промывали физиологическим раствором с добавлением гепарина. Пункционное отверстие в сосуде закрывали сварным ультразвуковым швом. После этого снимали лигатуры, выключавшие сосуд. Он наполнялся кровью, и кровообращение в нем восстанавливалось.
Нам удалось установить, что ультразвуковая энергия с частотой колебания 26 кГц разрушает тромбы разных сроков образования — от свежих до 10-суточных. Разница темпера-ратур, возникающая при разрушении тромба, не превышает 5—8°С и зависит от времени воздействия. Специальный сосудистый волновод, разработанный и испытанный нами, позволяет разрушать тромбы в просвете кровеносного сосуда, не прибегая к его рассечению. Таким же способом можно очищать сосуды от атероматозных наложений и от некоторых других образований, поражающих сосудистую стенку.