При открытых повреждениях черепа без признаков кровотечения и без неврологических симптомов сдавления мозга на раны накладывают асептические повязки. Пострадавшим вводят обезболивающие средства и антибиотики. Симптомы кровотечения, признаки сдавления мозга явятся показаниями для срочного оперативного пособия. При этом значение операции не в первичной хирургической обработке имеющейся раны, а в борьбе со сдавлением мозга, угрожающим жизни больного. После операции экономно иссеченная рана зашивается наглухо. Раненому переливают кровезаменители с минеральными солями, глюкозой, витамины и гормоны. Периодически вводят гипертонические растворы, антибиотики, сосудистые, дыхательные и сердечные средства, дают увлажненный кислород. В послеоперационном периоде показаны спинальные пункции с извлечением 10—20 мл лик-вора. Оперированные, как правило, являются нетранспортабельными.
Раненые с повреждениями черепа и головного мозга в загородной зоне сосредотачиваются в нейрохирургических больницах. Здесь проводится возможно полное клиническое и лабораторное исследование пациентов, церебральная рентгенография и ангиография, осмотр больного невропатологом, окулистом, отоларингологом. Все открытые повреждения черепа, не обработанные ранее, подвергаются первичной хирургической обработке. Пострадавшие с закрытыми повреждениями черепа и мозга оперируются по показаниям, после топической диагностики. Борьба с инфекционными осложнениями проводится с использованием больших доз антибиотиков и сульфаниламидных препаратов. Если необходимо, го антибиотики с новокаином вводят в сонную артерию больного на стороне повреждения. Лечение включает в себя восстановительную терапию последствий черепно-мозговых травм (парезов, параличей, контрактур, трофических нарушений, истощения и т. д.). Обширные послеоперационные дефекты черепа нужно закрыть пластическим способом с помощью костных или пластмассовых трансплантатов.
Травмы" груди и ее органов. Лечение в ОПМ начинают с вагосимпатической блокады до А. В. Вишневскому, назначения общих обезболивающих средств, энергичной и рациональной противошоковой терапии. Поврежденные кости грудной клетки — ребра, грудину, лопатку — блокируют введением в места переломов [°с или 2°с раствора новокаина по 10—20 мл. Можно сделать и пролонгированную внутрикост-ную блокаду, дающую надежное и длительное обезболивание.
Непроникающие раны закрывают обычной асептической повязкой. Пострадавшим вводят обезболивающие средства, противостолбнячную сыворотку, анатоксин, профилактическую дозу антибиотиков.
Проникающие раны грудной клетки, осложненные открытым пневмотораксом, закрывают повязкой, непропускающей воздух, используя для этого различные клеи, мягкую пластмассу, тонкую клеенку, специальные повязки. Нарастающий гемопневмоторакс может вынудить к активной эвакуации крови и воздуха из плевральной полости. Угрожающее жизни кровотечение является показанием к неотложной торакото-мии, основное назначение которой — окончательная остановка кровотечения, удаление воздуха и излившейся крови, профилактика возможных инфекционных осложнений. Пострадавшим вводят необходимые количества кровезаменителей, -белковых гидролизатов, витаминов, солей, гормонов, антибиотиков. Обширные травмы грудной клетки, множественные или сочетанные повреждения ребер, грудины, появление симптомов дыхательной недостаточности вынуждают произвести срочную трахеостомию.
В торакоабдоминальной больнице пациента подвергают подробному рентгенологическому обследованию и радикаль-•нсй хирургической обработке. Иссекают и зашивают наглухо раны, не проникающие в грудную полость. При проникающих ранах производят широкое иссечение краев ран с торакотоми-ей и ревизией пострадавших органов. Торакотомия должна быть началом полного иссечения всех поврежденных тканей —кожи, мышц, костей, хрящей, легкого. Удаляют инородные тела, излившуюся кровь. Производят тщательный гемостаз. Рану легкого ушивают герметично. Торакотомную рану ушивают наглухо, а плевральную полость дренируют из отдельного разреза. После зашивания ран наглухо кровь, экссудат и воздух эвакуируются из плевральной полости повторно.
Пострадавшему в послеоперационном периоде вводят антибиотики и сульфаниламиды, обезболивающие, дыхательные и сердечно-сосудистые средства, белковые препараты, гормоны, витамины, антикоагулянты, минеральные соли, микроэлементы, дают увлажненный кислород. Повторно производят вагосимпатическую и паравертебральную новокаиновые блокады. Из осложнений возможны нагноения ран, гемопневмоторакс, вторичные кровотечения, дыхательная и сердечнососудистая недостаточность, гнойные плевриты, эмпиема плевры, бронхиальные свищи. Менее опасными являются остеомиелиты ребер, грудины, острые и хронические воспаления реберных хрящей.
Все перечисленные и другие возможные осложнения проникающих ранений грудной клетки потребуют сложного и длительного лечения, соединяющего в себе консервативные и
хирургические методы воздействия. Нужно, чтобы лечение этих пострадавших совместно проводили хирург, анестезиолог и сведущий в этих повреждениях терапевт.

При развитии почечной недостаточности проводится гемодиализ.
После сдавлений у больного могут развиться так называемые поздние осложнения: контрактуры, парезы, параличи, трофические нарушения, гнойно-некротические процессы в мягких гканях и костях, хронические страдания сосудов, почек, печени. Эти осложнения нужно будет лечить как хирургическими вмешательствами, носящими восстановительный характер, так и мерами обшетерапевтической помоши.
В заключение — об особенностях комбинированных радиационных повреждений, т. е. травм у лиц, подвергшихся общему облучению. При этих своеобразных повреждениях меняется тот биологический фон, на котором развиваются последствия механических и термических воздействий. Достаточные дозы ионизирующего излучения извращают интимные биохимические процессы в тканях, нарушают иммунобиологические реакции, воспалительные и восстановительные явления в организме.
При комбинированных радиационных повреждениях значительно учащается развитие шока — до 30%, по данным А. А. Вишневского (1960). Травматический шок, уже на фоне скрытого периода лучевой болезни, ведет к глубоким изменениям в обмене. Его эректильная фаза затягивается, значительно угнетаются восстановительные и окислительные процессы (Митрофанов В. Г.). В разгар лучевой болезни незначительная механическая травма может вызвать шок. Резко падает артериальное давление, нарушается гормональная корреляция. Быстро наступает сердечно-сосудистая недостаточность, плохо поддающаяся обычному терапевтическому воздействию. Вызванное травмой кровотечение еще больше отягощает состояние пострадавшего, гак как его компенсаторные механизмы ослаблены, а регенерация крови угнетена.
Раны у лиц, подвергшихся общему облучению, значительно отличаются от обычных ран. Первая фаза развития таких ран извращается в результате нарушений в нервной системе, катастрофически возрастающей проницаемости сосудов. Миграция лейкоцитов уменьшена, их биологическая роль затруднена и деятельность ослаблена вследствие недостаточного количества и изменений качества белых кровяных телец. Мелкие сосуды повреждены и тромбированы на большом протяжении; ткани сильно кровоточат (Русанов С. А. и др.). Развивающиеся некротические процессы отличаются обширностью и глубиной. Нормальное соотношение между калием и кальцием нарушается, так как при лучевой болезни в крови недостает калия.
Во вторую фазу развития обычной раны нормализуется кровообращение и уменьшается проницаемость сосудов, однако при комбинированных радиационных повреждениях этого или совсем не происходит, или восстановление наступает край-
не медленно и несовершенно. Явление застоя не прекращается. Восстановление кровеносных сосудов развивается плохо. Омертвевшие ткани отторгаются с трудом, открывая вялые, кровоточащие грануляции, покрытые сероватой пленкой некротического налета; воспалительный вал выражен слабо. Свойственная лучевой болезни недостаточность кровообращения, тромбозы мелких артерий и вен, невриты, белковое голодание, авитаминозы, гормональный дефицит задерживают и изменяют заживление ран.
Регенерация тканей не только отстает во времени, но и оказывается несовершенной; образуются обширные рубцы, склонные к изъязвлениям. Полностью зажившие раны могут внезапно открываться вновь, обнажая сухие и безжизненные ткани, как это бывает у оперированных раковых больных. Общие изменения иммунитета, свойств крови и тканевых ферментных систем обусловливают возросшую патогенность микробов, ведущую к частым осложнениям — гнойным затекам, рожистому воспалению, остеомиелиту, сепсису. Возможно и сравнительно быстрое развитие раневого истощения (Муравьев В. П., РовновА. С. и др.).
Для переломов костей, осложненных лучевой болезнью, характерны задержка начала консолидации, медленное и несовершенное образование костной мозоли, рассасывание уже сформированных костных структур, склонность к образованию ложных суставов. При лучевой болезни формируется дегенеративная белковая матрица костной ткани. В ней исчезает правильная ориентация коллагеновых волокон; их рост становится неравномерным и значительная часть волокон направляется под тем или иным углом к оси кости. Ячейки коллагена приобретают разные размеры и неодинаковую структуру. Это препятствует нормальной застройке коллагеновой матрицы кристаллами апатитов. Обычная кристаллизация минеральных солей нарушается.

Первыми появляются кристаллики гидрооксиапатита, тогда как в норме сначала образуются кристаллы бета-трикаль-цийфосфата. Происходит как бы «минеральное старение» костной мозоли, а сам процесс кристаллизации идет неравномерно, скачками. При этом кристаллы бета-трикальцийфосфата появляются поздно; фазы притока минеральных солей к «месту строительства» костной мозоли запаздывают; смена их фазами кристаллизации становится нерегулярной. Размеры образующихся кристаллов в 2 раза меньше нормальных. Беспорядочность кристаллизации долго остается последствием лучевого поражения: вновь образующаяся костная ткань не достигает кристаллического совершенства нормальной. Кристаллики гидрооксиапатита так и не вырастают до обычных размеров.
Глубокие качественные изменения, происходящие в костной ткани, не ограничиваются регенеративными процессами в травмированных участках костного органа. Значительно меняются обменные явления и в механически неповрежденных частях скелета. Особенно тяжело протекают открытые инфицированные переломы костей и повреждения суставов, очень часто осложняющиеся остеомиелитами и гнойными артритами.
Меняется и клиническая картина термических ожогов, осложненных лучевой болезнью. Превалируют явления, связанные с развитием лучевого поражения — угнетение кроветворения, ослабление иммунитета, нарушение белкового обмена, авитаминозы, все усиливающаяся бактериемия. Ожоговая рана легко инфицируется и отягощает лучевую болезнь. Комбинированное воздействие двух факторов — ожога и ионизирующего излучения — ведет к тяжелому поражению тогда, когда каждый фактор в отдельности не вызывал бы серьезного поражения. Микрофлора таких ожогов мало отличается от обычной. Однако обращает на себя внимание быстрое проникновение стафилококков и стрептококков в кровь и внутренние органы (Козлова А. В.). Чем тяжелее лучевой фон, тем больше микробная инвазия и смертность. Обожженные ткани склонны к гнилостному расплавлению (Зубовский Г. А.); развитие и созревание грануляций задерживается. Эпителизация и рубцевание ожоговых ран происходят очень медленно. Образующиеся рубцы глубоки; на них легко появляются язвы, заживающие с трудом. У пострадавших часты общие осложнения •-пневмонии, сепсис, поражения печени и почек, истощение.
Своеобразно протекают и массивные сдавления мягких тканей у облученных. Первоначально течение этого тяжелого повреждения кажется легким: меньше выражено замедление скорости кровотока, артериальное давление снижается незначительно, общие явления стерты. Эта первоначальная «легкость» симптомов сдавления объясняется тем, что у облученных в связи с нарушением минерального обмена содержание калия и фосфора снижено. Вследствие этого поступление электролитов в организм пострадавшего из сдавленных тканей происходит в значительно меньших количествах и отравление организма вначале не проявляется. Однако эта обманчивая легкость клинического течения при сдавлении наблюдается только в первые 20—24 ч после травмы. Начиная со 2-х суток состояние больных резко ухудшается и болезнь приобретает неблагоприятный характер.
Итак, комбинированные радиационные повреждения представляют собой новый вид патологии. Хирургическое лечение их должно проводиться после тщательной общей подготовки, учитывающей особое состояние пострадавших и быть по возможности радикальным. Операции следует делать в скрытый период лучевой болезни, энергично используя комплексные средства воздействия на больного до хирургического вмешательства и в послеоперационном периоде.

Ультразвуковой пилой удобно моделировать костные трансплантаты, придавая им необходимые размеры и форму. Рентгенологический контроль и изучение гистологических препаратов костей после резки показали, что ультразвуковая пила не прижигает и не повреждает костную ткань и не нарушает образования костной мозоли, процессов регенерации кости, перестройки трансплантатов.
В клинической практике мы применили ультразвуковое распиливание костей в 226 случаях. Ультразвуковое рассечение применялось нами при трепанациях черепа, ламинэктомиях, резекции нижней челюсти, плечевой, лучевой, локтевой костей по поводу опухолей и гнойно-некротического поражения. Мы использовали ультразвуковую пилу при резекции ключицы, рассечении грудины, резекции ребер, удалении разбитых головок лучевых костей, иссечении участков больше-берцовой и малоберцовых костей, пораженных остеомиелитом и новообразованиями, при резекции участков бедренной кости, ампутациях предплечья и голени, остеотомиях, клиновидных резекциях 1 плюсневой кости при вальгусной деформации
При ультразвуковой резке костей отсутствуют все те побочные повреждения, которые наблюдаются после механического разделения их обычными пилами, долотами, остеотома-ми, щипцами. Ультразвуковая пила не мнет костную ткань, не раздавливает ее, поверхность распила получается гладкой и ровной Мы использовали ультразвуковую пилу при 17 операциях Хитрова по поводу привычного вывиха плеча. Ею значительно проще и удобнее выпиливать костную створку на плече для погружения сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча.
Ультразвуковой нож при ампутациях конечностей применяется для выкраивания кожно-мышечных лоскутов в случаях рубцового изменения окружающих тканей или при наличии трофических расстройств. Ультразвуковая пила является лучшим инструментом для усечения тонких трубчатых костей, при экзартикуляциях и операциях на костях, носящих косметический характер.
В 1971 г. нами был предложен, сконструирован и испытан круглый ультразвуковой трепан, пригодный для наложения отверстий в любых костях скелета — черепе, позвоночнике, эпифизах и диафизах трубчатых костей, грудине, ребрах, мелких костях и т. д.
В основе действия ультразвукового трепана лежит механическое выбирание костных частиц зубьями и удаление образующейся костной микростружки вращением коронки. В результате собственных колебаний ультразвукового трепана, исчисляемых несколькими десятками микрон, опил трепана-ционного отверстия получается ровным, а сама операция проходит без шума и малотравматична. С 1971 г. нами (В. А. Поляков, И. И. Бояркина) было сделано 418 трепанаций костей (черепа — 310, позвоночника — 32, бедра — 60, плечевой кости—16).

Для изучения влияния трепана на местные ткани во время трепанации черепа измеряли температуру костной ткани. Три термопары помещали в губчатое вещество теменной кости на расстоянии 2, 4 и 6 мм от линии реза. Оказалось, что при интенсивности ультразвуковых колебаний от 1 до 5 Вт/см, частоте колебаний 26—28 кГц, амплитуде колебаний 50 мкм и экспозиции 5—6 с температура на расстоянии 2 мм от линии реза равна 60—67°С, на расстоянии 4 мм она составляла 37— 40°С. Такая температура не оказывала патологического влияния на костную ткань, твердую мозговую оболочку, вещество мозга и не приводила к их некрозу. При экспозиции в 7—12 с температура на расстоянии 2 мм от действующего края трепана повышалась до 76—80°С. Наблюдался краевой некроз костной ткани, но полоса этого некроза всегда была очень узкой (50 мкм), и он не вызывал макроскопических деструктивных изменений в костях и окружающих мягких тканях. После всех экспериментальных трепанаций раны зажили первичным натяжением. Оболочки и вещество мозга действием ультразвукового трепана не повреждались и их морфологическая структура не изменялась.
Клиническое применение ультразвуковых трепанов оказалось успешным. Ультразвуковой трепан удобен и при взятии костной ткани на биопсию, при вскрытии гнойных очагов и костных опухолей.
Для наложения сквозных отверстий на костях мы сконструировали специальное ультразвуковое сверло (Поляков В. А., Борисов Е. С, 1975). Этим сверлом удается легко и быстро наложить сквозное отверстие в кости. Отверстие образуется в результате выбирания костных частиц ультразвуковыми колебаниями волновода. Изучение рентгенограмм и гистологических препаратов показало, что действие ультразвукового сверла не вызывает дополнительных повреждений. Экспериментальные испытания установили, что ультразвуковое сверло работает без применения давления. Наоборот, даже незначительное добавочное давление по продольной оси инструмента гасит ультразвуковые колебания и прекращает поступательное движение сверла. Это сверло работает абсолютно безопасно и обладает большой проникающей способностью, поэтому им можно накладывать отверстия вблизи кровеносных сосудов и нервных стволов. Сквозное просверливание бедра кролика происходит за 15—20 с, бедренной кости собаки — за 25—30 с. Ультразвуковым сверлом можно проделывать отверстия под острым углом, просверливать изогнутые дугообразные каналы, что невозможно сделать ни электрической, ни ручной дрелью. Работа ультразвукового сверла менее травматична, чем действие электрической или ручной дрели. Термическое воздействие этого сверла на костную ткань менее выражено, чем при пользовании электродрелью.

Мы провели 799 экспериментов по разработке и испытанию различных способов ультразвуковой сварки костей. Первую группу составили опыты по соединению рассеченных фрагментов лучевой кости кролика костным трансплантатом. Этот трансплантат смазывали тонким слоем циакрина, укладывали на разъединенные отломки луча и приваривали ультразвуковой лопаткой. Рану предплечья зашивали наглухо кетгутовыми швами. Иммобилизация лапки кролика в послеоперационном периоде не применялась. На контрольных рентгенограммах развертывалась картина нормальной регенерации рассеченных костей. На 7-й день рентгеновский снимок фиксирует процесс перестройки, происходящий в основных фрагментах луча. К 23-му дню отчетливо видна перестройка самого костного трансплантата, соединяющего отломки. Он начинает истончаться и включается в образующуюся костную мозоль. На последующих рентгенограммах можно проследить постепенную перестройку трансплантата, и к 150-му дню после операции от него остаются только отдельные кусочки. К этому времени отломки луча уже соединены надежной костной мозолью. К 170—173-му дню процессы перестройки заканчиваются и на рентгеновских снимках уже нет и следов трансплантата. Гистологические исследования (Опарина Н. А., и Курпякова Л. Ф., 1970—1974) показали, что уже на 7-е сутки начинает образовываться костная мозоль. Периост отломков утолщался, и в нем появлялись молодые костные балочки. Между трансплантатом и лучевой костью располагались фиброзные клетки. На 30-й день отломки луча спаиваются эндостальной мозолью. К 60-му дню фрагменты лучевой кости соединены зрелой костной тканью. Трансплантат рассасывается и замещается собственной костной тканью реципиента. Таких экспериментов было проведено -223. Во второй серии опытов (187 наблюдений) производился открытый перелом локтевого отростка. На опилы локтевого отростка наносили тонкий и несплошной слой циакрина. Отсеченный участок отростка укладывали на свое место и ультразвуковым волноводом производили остеосинтез. Внешнюю иммобилизацию не производили (Тимохина С. К., 1970). Экспериментально было установлено, что припой, нанесенный несплошным слоем, не создает интерпозиции между соединяемыми частями локтевого отростка.
К 7-му дню происходят активные восстановительные процессы, а к 2 нед отломки начинают соединяться новой костной тканью. Рассасывание и исчезновение припоя тем интенсивнее, чем лучше кровоснабжение, поэтому оно быстрее происходит у опила самой локтевой кости. На 30-й день локтевой отросток оказывается хорошо соединенным с локтевой костью.
С. К. Тимохина показала, что ультразвуковая сварка при отрывных переломах дает прочное соединение фрагментов. Сварной шов не препятствует прорастанию регенерирующей ткани, и он постепенно замещается элементами нормальной костной мозоли.
Нами было проведено 230 опытов по заполнению дефектов в костях сварным ультразвуковым конгломератом. Этим способом удается восстановить целость и диафиза и суставного конца кости. Эксперименты состояли в резекции 2,5—3.5 см диафиза лучевой кости или какого-либо из суставных концов.

Действие ракетно-ядерного оружия в большом современном городе может привести к массовому поражению людей. Поэтому медицинская служба Гражданской обороны (ГО) должна быть готова к одновременному поступлению пострадавших в больших количествах. Медицинская служба вообще и хирургические подразделения ее в частности должны будут в несколько дней или недель выполнить ту титаническую работу, которую в прошлые войны медицинские учреждения фронта и тыла осуществляли на протяжении ряда лет.
Решение этой задачи невозможно без изменения принципов, лежавших ранее в основе организации и деятельности медицинской службы. Иными словами, принципы организации необходимо теперь привести в соответствии с новыми требованиями жизни. В условиях ракетно-ядерной войны лечебно-эвакуационное обеспечение пострадавших строится в виде двухэтапной системы. В этом заключается отличие медицинской службы ГО от всего, что имелось в прошлом. Такая организация, естественно, меняет хирургическую тактику при оказании помощи пострадавшим. Организация и объем хирургической работы в отряде первой медицинской помощи (ОПМ) и в медицинских учреждениях больничной базы имеют ряд особенностей. Эти особенности обусловлены специфичностью условий, возникающих при действии современных средств защиты и нападения.
Ракетно-ядерное оружие резко меняет структуру потерь. В этой структуре первое место будут занимать термические поражения; появятся множественные и сочетанные повреждения; увеличится число травм черепа, груди и живота, переломов позвоночника и таза, сдавлений мягких тканей. Повреждения конечностей в виде закрытых и открытых переломов костей, ран и ушибов также составят значительное число.
Ионизирующая радиация, проявляющаяся при взрывах ядерных бомб, осложнит обычное течение травм. Возникнут так называемые комбинированные радиационные повреждения, т. е. обычные виды травм, но текущие на фоне лучевой болезни. При этих повреждениях резко меняются реакция из травму, ее течение, характер и число осложнении, воспалительные и регенеративные процессы. При этом дело заключается не только и не столько в замедлении восстановительных явлений в организме, но главным образом в полном извращении их, в дисфункции обмена, в появлении патологических процессов, ведущих к продуцированию неполноценных тканей, склонных к различным нефизиологическим превращениям.

Основные принципы организации и действия медицинской службы ГО состоят из следующих положений.
1. Медицинская служба Гражданской обороны имеет единое руководство и возглавляется врачом.
Этот принцип является одним из самых главных в военно-медицинской доктрине. Он обеспечивает правильное осуществление всех остальных принципов, дает возможность провести определенное научно-практическое направление в лечебной работе, регулирует маневр медицинскими кадрами, резервами, запасами материалов, лекарств, аппаратуры; меняет эвакуационную и лечебную тактику.
2. Во главе хирургических подразделений медицинской службы стоят главные специалисты. Для реализации единого руководства медицинской службой, проведения унификации лечебных методов и строгой преемственности лечения на этапах существует институт главных специалистов, который в хирургической части имеет главных хирургов тех или иных структур, учреждений, формирований. В обязанность главных специалистов входит выбор научного направления и руководящих принципов лечения. Главный специалист должен избрать обязательный для всех метод лечения и следить за правильным исполнением его; организовать обучение врачей методикам лечения. Он проводит консультации, совершенствует лечебный процесс, меняет научно-практическое направление в соответствии с развитием науки, изменениями тактической обстановки, состоянием сил и средств.
3. Лечение пострадавших проводится на основе единых методов, при строгой преемственности их на этапах эвакуации.
В мирное время пострадавший или заболевший поступает в стационарное лечебное учреждение и получает в нем весь объем необходимой ему помощи: диагностику, первую неотложную помощь, квалифицированное лечение. Поэтому в мирное время не следует ограничивать свободное развитие различных хирургических школ, их научное соревнование, полезное для общего развития науки. Свободное развитие научных школ может быть связано с определенным риском испытания*' новых средств и методов лечения или операций. Но в военное время при проведении этапного лечения пострадавших это недопустимо. В условиях войны помощь пострадавшему растя-
гивается во времени и разделяется в пространстве. Он не получает ее сразу, как это происходит в мирное время, а она как бы выдается ему частями. Вследствие этого очень важно, чтобы эти части лечения следовали друг за другом в правильной последовательности, не противоречили и не исключали одна другую.
Для этого необходимо, чтобы был принят один основной метод лечения, ибо только он позволяет соблюсти строгую преемственность помощи на этапах медицинской эвакуации. Трудности работы на этапах, недостаток сил и средств, большое количество пострадавших вынуждают отдавать предпочтение более простым методам лечения, дающим достаточно надежный результат.
4. Хирургическая помощь оказывается всем нуждающимся в ней, но по различным показаниям, действующим на разных этапах.
Хирурги этапов эвакуации обязаны ясно представлять, что все пострадавшие должны получить необходимую им помощь. Этапное лечение состоит не в том, чтобы эвакуировать пострадавшего, а в том, чтобы нуждающийся в определенном объеме квалифицированной помощи был направлен на тот этап, где он сможет эту помощь получить. Таким образом, основной смысл сортировки будет заключаться в выделении очередности помощи, разделении пострадавших на группы или потоки, направляемые на те этапы эвакуации, где нужную им помощь они получат быстрее всего и в наиболее полном объеме. Помощь пострадавшим оказывается на всех этапах медицинской эвакуации, но ее характер и объем зависят от тех показаний, которые действуют в это время на данном этапе.
5. Принципы сортировки пострадавших зависят от объема помощи на данном этапе эвакуации. Основная задача медицинской службы, ее назначение — оказать помощь пострадавшим. Сортировка не может быть самоцелью, она только средство для достижения цели всей службы — по возможности скорее, исходя из показаний, оказать необходимую помощь пострадавшим. В зависимости от количества и состояния пострадавших, хирургических сил и средств меняется объем хирургической помощи как в ОПМ, так и в медицинских учреждениях больничной базы. В точном соответствии с этими изменениями будут меняться и принципы, и практика сортировки. Она должна исходить из объема хирургической помощи, приспосабливаться к расширению или сужению ее, к показаниям и возможностям каждого из этапов эвакуации.
6. Объем хирургической помощи расширяется или сужается в зависимости от изменений тактической обстановки.
Объем хирургической помощи меняется под влиянием двух определяющих факторов: конкретных тактических обстоятельств, складывающихся на данном этапе, и уровня хирургических знаний сегодняшнего дня. Тактические обстоятельства включают в себя расположение этапа, количество и тяжесть поступивших раненых, наличие сил и средств, квалификацию и состояние медицинского персонала. Уровень хирургических знаний влияет на объем хирургической помощи потому, что в зависимости от достижений науки та или иная хирургическая манипуляция признается наиболее целесообразной. При необходимости сужения объема хирургической помощи следует помнить, что оно должно иметь определенные пределы, преступать которые нельзя, ибо тогда медицинская помощь может превратиться в фикцию.
7. Для проведения рациональной хирургической помощи необходима специализация хирургических учреждений.
Отряд первой медицинской помощи по существу своему есть общехирургическое учреждение, где оказывается первая помошь и производятся вмешательства по жизненным показаниям. Для осуществления исчерпывающей, одномоментной и квалифицированной обработки всех повреждений в загородной зоне ГО в больничной базе создается сеть специализированных учреждений. Крупные специализированные больницы имеют квалицифированные хирургические силы, достаточное количество подготовленных медицинских сестер, аппаратуру и инструментарий для оказания хирургической помощи в полном объеме.
8. Открытое повреждение признается первично инфицированным и подлежит первичной хирургической обработке.
Основным предупредительным средством против развития всех осложнений ранений служит своевременная хирургическая обработка ран и открытых повреждений. Решаюшее значение в течении воспалительного раневого процесса имеют стафилококки. Они весьма устойчивы к действию различных антибиотиков. Естественный раневой процесс невозможно задержать химическими препаратами на сколько-нибудь продолжительный срок. Случайная инфицированная рана с множеством карманов, инородными телами, содержащая мертвые, ушибленные и умирающие ткани, первичной хирургической обработкой превращается в ровную, гладкую, резаную, лишенную некротизированных частей.
9. Объем, качество и исход первичной хирургической обработки открытых повреждений зависят не столько от времени, прошедшего после травмы, сколько от квалификации, радикальности первичной обработки и рациональности последующего лечения.
Современное состояние медицины, профилактические и лечебные средства, имеющиеся в распоряжении врача (кровь и ее препараты, кровезаменители, белковые гидролизаты, витамины, минеральные соли, гормоны, новокаиновые блокады,
сосудистые и противовоспалительные средства, ферменты, сульфаниламиды, антибиотики и лечебные сыворотки), дают возможность производить первичную хирургическую обработку ран в любые сроки после повреждения. Хирургически обработанная рана может быть зашита наглухо, если есть твердое убеждение в том, что все нежизнеспособные ткани удалены, если пострадавший остается под наблюдением оперировавшего хирурга и отсутствуют какие-либо проявления гнилостной или анаэробной инфекции. Оперированный должен быть обеспечен всем необходимым последующим лечением и при первых же проявлениях нагноения раны наложенные швы нужно распустить или снять полностью.
10. Для лечения повреждений должны быть использованы все современные достижения хирургии и травматологии.
Рациональное и квалифицированное лечение пострадавших невозможно без использования современного арсенала местного и общего воздействия на больного. По соответствующим показаниям должна производиться хирургическая обработка ран, ожогов, отморожений, открытых повреждений черепа, груди, живота, костей и суставов. Противошоковые мероприятия включают в себя новокаиновые блокады, обезболивание, внутривенное и артериальное переливания крови, кровезаменителей и противошоковых жидкостей, введение минеральных солей, белков, соды, глюкозы, витаминов, гормонов и т. д. При необходимости следует применить трахеостомию, искусственное дыхание, массаж сердца, кислородную терапию. Лечение пострадавших проводится при достаточном обезболивании и иммобилизации. Используются гипсовые и пластмассовые повязки, остеосинтез, артропластика, восстановительные операции по исправлению дефектов, образовавшихся вследствие травмы, ее осложнений или лечения. Лабораторное исследование, рентгенологический контроль, средства корреляции нарушений обмена веществ и регенерации поврежденных тканей должны обязательно использоваться во всех показанных случаях.
П. Необходимость оказать хирургическую помощь большому количеству пострадавших требует стандартизации и упрощения лечебных методов, но с обязательным учетом состояния и развития медицинской науки.

Реанимационные мероприятия могут быть осуществлены у значительного числа пострадавших только в том случае, если будут упрощены дыхательная аппаратура, устройства для переливания кровезаменителей и крови, стандартизированы дозы и пути введения противошоковых средств, созданы наборы лекарственных препаратов для инъекций и т. д.
Лечение пострадавших облегчается применением стандартных наборов инструментов и приспособлений для остео-синтеза, операций на черепе, груди и "животе. Стандартизация типичных операций намного упрощает обучение им врачей-неспециалистов.
Но стандартизация и упрощение не должны приводить к обеднению методик и набора лекарственных средств. Наоборот, развитие медицинской науки может дать в распоряжение хирурга медицинской службы ГО средства удобной и простой транспортной и лечебной иммобилизации, мощный поливалентный антибиотик, искусственную кровь, быстротвердеющие пластмассы для первичного покрытия ран и ожогов и т. д.
12. Эвакуация пострадавших производится по назначению в специализированные учреждения медицинской службы.
Только такая эвакуация обеспечивает нормальную деятельность специализированных лечебных учреждений, когда в определенную больницу поступают пострадавшие, нуждающиеся в том объеме хирургической помощи, который может быть обеспечен специалистами и оборудованием данного лечебного учреждения. Это и дает возможность использовать все преимущества специализированных больниц.
13. Эвакуация не противопоставляется лечению, а обеспечивает его, без чего не может быть этапного лечения пострадавших.
Пострадавшего нужно эвакуировать не для того, чтобы освободить этап от его присутствия, а для того, чтобы раненый быстрее получил необходимую ему помощь во всей полноте и наилучшем качестве.
14. Оперативное лечение повреждений должно непременно включать в себя методы восстановительной хирургии.
Хирургическая служба ГО строится при обязательном соблюдении принципов восстановительной хирургии. Задача такой хирургии состоит в восполнении анатомической целости органа и восстановлении физиологической деятельности его.
Осуществление этих принципов не следует откладывать на какой-то отдаленный срок долечивания пострадавших, когда зачастую уже потеряно время и имеются непоправимые последствия травмы. Принципы восстановительной хирургии должны пронизывать все элементы хирургической помощи — от первичной хирургической обработки до последней пластической операции: иссечения деформирующих рубцов, пересадки кожи, трансплантации костей и суставов, пластики сухожилий, воссоздания пальцев, удлинения ампутационных культей и других вмешательств, показанных раненым.
Для такого лечения пострадавших, для широкого и рационального применения физиотерапии, ванн, массажа, лечебной гимнастики и лечебного труда нужно создавать в загородной зоне достаточно мощные восстановительные центры или предусмотреть специальные восстановительные отделения в хирургических больницах второго этапа.
15. Лечение пострадавших должно быть комплексным, учитывающим особенности местных и общих изменений.
Успех лечения, успех хирургической операции во многом зависит не от искусства хирурга, а от состояния больного, перенесенных им болезней, дополнительных травм и т. д. Поэтому лечение пострадавшего должно включать в себя методы коррекции жизненных функций организма, изменений обмена веществ, реактивности регенеративных процессов. Тщательная предоперационная подготовка, комплексное последующее лечение во многом определяют успех.
Этот принцип приобретает ныне особое значение, так как большое количество лиц с комбинированными радиационными повреждениями потребуют не только хирургических операций, но и параллельного лечения лучевой болезни, ее осложнений, своевременного учета тех изменений в течении травм, которые вызывает лучевая болезнь как фон механического или термического повреждения.
16. Лечение пострадавших должно проводиться до конечного исхода с возможным восстановлением целости и функции поврежденных органов.
Наиболее рациональное осуществление этого принципа будет обеспечено ранним проведением пластических операций, лечением в восстановительных отделениях специализированных больниц загородной зоны.

Первым этапом эвакуации медицинской службы ГО, где начинают оказывать хирургическую помощь, является отряд первой медицинской помощи(ОПМ).
Объем медицинской помощи на ОПМ включает следующие работы:
1) сортировку пострадавших;
2) диагностику и лечение травматического шока;
3) оказание неотложной помощи (временная остановка кровотечения, переливание кровезаменителей, искусственное дыхание, закрытый массаж сердца);
4) операции по жизненным показаниям (перевязка кровоточащих сосудов в ране, трахеостомия, дренирование плевральной полости, отсечение конечностей);
5) обезболивающие мероприятия (новокаиновые блокады, введение наркотиков);
6) наложение повязок;
7) иммобилизацию при переломах костей, повреждениях суставов, позвоночника, таза;
введение лекарственных средств с лечебной и профилактической целью (антибиотики, сердечные средства и т. д.);
9) госпитализацию нетранспортабельных и проведение необходимого им лечения;
10) эвакуацию пострадавших на следующий этап.
В ОПМ медицинская и собственно хирургическая помощь должны быть максимально стандартизированы и упрощены. Такая организация дела даст возможность быстро оказать помощь наибольшему числу лиц, нуждающихся в ней.
Острая недостача врачей при чрезвычайных обстоятельствах войны вынуждает обратиться к созданию специализированных сестринских бригад. Эти бригады должны состоять из б—10 сестер и работать под руководством старшей сестры.
Рационально создать следующие сестринские бригады:
1. Эвакуационная бригада проводит сортировку пострадавших, подготовку и эвакуацию транспортабельных.
2. Десмургическая бригада занимается наложением разнообразных повязок и проведением иммобилизации.
3. Анестезиологическая бригада производит блокады и обезболивающие мероприятия.
4. Трансфузионная бригада переливает кровезаменители, противошоковые жидкости, растворы минеральных солей и др.
5. Реанимационная бригада проводит искусственное дыхание, закрытый массаж сердца и обшие оживительные мероприятия.
6. Госпитальная бригада обеспечивает уход за нетранспортабельными, оперированными и умирающими.
Специализированные сестринские бригады должны быть укомплектованы заблаговременно и пройти практическую подготовку в течение года. Соответственно оснащенные и многократно натренированные, они могут стать реальным хирургическим резервом. Ими будет оказана весьма трудоемкая помощь большому количеству пострадавших, поступивших в ОПМ.
Производство первичной хирургической обработки ожогов и открытых повреждений в ОПМ не показано. Поэтому при ожогах медицинская помощь будет состоять из введения общих обезболивающих средств и профилактических сывороток, проведения новокаиновых блокад, наложения стандартных мазевых повязок на пораженные участки тела. При ожогах III и IV степени первая помощь должна включать введение жидкостей, минеральных солей и антибиотиков. Пострадавшим, имеющим раны, назначают антибиотики, вводят лечебные и профилактические сыворотки. Если необходимо, то останавливают кровотечение и рану закрывают стерильной повязкой. При переломах костей и повреждении суставов помощь в ОПМ будет состоять из анестезии места повреждения 2% раствором новокаина или в производстве пролонгированной блокады и в иммобилизации конечности. Для профилактики раневой инфекции при открытых переломах наклады*
вают стерильную повязку и назначают сульфаниламидные препараты, антибиотики широкого спектра действия.
Хирургические операции при переломах костей и повреждениях суставов производят только по жизненным показаниям, например остановку артериального кровотечения.
Введение противовоспалительных средств, антибиотиков и сульфаниламидных препаратов в ОПМ приобретает важнейшее значение как мера предупреждения раневой и ожоговой инфекции, обеспечения отсроченной обработки ран, ожогов и открытых повреждений и как профилактика многочисленных осложнений лучевой болезни.
Хирургические пособия, проводимые в ОПМ, должны быть максимально упрощены. Здесь производятся только те хирургические операции, показания к которым неотложны: остановка кровотечения, трахеостомия, дренирование при клапанном пневмотораксе, отсечение безнадежно поврежденной конечности, препятствующей эвакуации пострадавшего, и другие операции, без проведения которых раненому угрожает смерть в ближайшие часы.
В обязанность медицинских работников ОПМ входит лечебная помощь нетранспортабельным и уход за умирающими. Всех транспортабельных эвакуируют в специализированные больницы загородной зоны. В особых случаях ОПМ может превратиться в единственный этап медицинской службы, эвакуировать из которого пострадавших некуда или нельзя. Тогда этот отряд должен работать как многопрофильное стационарное учреждение, оказывающее медицинскую помощь в возможно полном объеме. В этом случае следует произвести срочное усиление ОПМ медицинскими силами и средствами.