Блокада поясничного сплетения, или комбинированная пояс-нично-крестцовая блокада, описана A.Winnie (1983). До того, как три крупные ветви поясничного сплетения (бедренный, запирательный и наружный кожный нерв бедра) спускаются на бедро, они располагаются между мышцами и окутаны их
фасциями.
Показания. Комбинированная пояснично-крестцовая
блокада из пояснично-паравертебрального доступа может быть использована в том случае, если проводниковая анестезия или паховая периваскулярная блокада с дополнительным блокированием седалищного нерва не показаны.
Положение. Больной лежит на интактном боку.
Ориентиры. Проводят линию, соединяющую верхние края обоих подвздошных гребней, которая проходит через проекцию верхушки остистого отростка LIV и помогает определить выше- и нижележащие межостистые промежутки. Вторую линию проводят через верхнюю заднюю подвздошную ость, параллельно линии остистых отростков. На пересечении линий находится точка вкола иглы.
Техника выполнения. Иглу длиной 9 см вводят перпендикулярно коже слегка кнутри. После того, как ее конец коснется поперечного отростка, иглу направляют несколько каудально и проводят до ощущения больным парестезии, что соответствует 5—6 см от поверхности кожи. После аспираци-онной пробы и введения тест-дозы инъецируют 30—40 мл раствора местного анестетика.

Доступы для блокад пояснично-крестцового сплетения. Блокады пояснично-крестцового сплетения можно производить поясничным доступом или выполнить блокаду в поясничном пространстве. Главное преимущество обоих методов в том, что они могут быть выполнены при одной пункции, однако эффективность их непостоянна. Как правило, надежно «выключается» поясничная часть сплетения, в то время как для блокады крестцовой части недостаточно даже более 40 мл анестетика.

Поясничное сплетение формируется из трех петель, образованных передними ветвями 12-го грудного, 1-, 2-, 3-го и частью передней ветви 4-го поясничных нервов.
От первой петли, образованной соединением передних ветвей 12-го грудного и 1-го поясничного нервов, отходят подвздошио-подчревный нерв, который, прободая верхнелатеральный отрезок большой поясничной мышцы, ложится на переднюю поверхность квадратной мышцы поясницы и, располагаясь над подвздошным гребнем, между поперечной и внутренней косой мышцами живота, иннервирует эти мышцы, а также кожу над большим вертелом бедренной кости и кожу паховой области; подвздошпо-паховый нерв, который отделяется либо от передней ветви 1-го поясничного нерва, либо от подвздошно-подчревного нерва и, располагаясь ниже последнего, отдает ветви к мышцам брюшной стенки, проходит в паховом канале и на выходе из него отдает латеральную кожную ветвь, иннервирующую кожу медиальной части паховой области, передние мошоночные ветви у мужчин и передние губные ветви у женщин, иннервирующие кожу этих областей.
От второй петли, образованной соединением передних ветвей 1-го и 2-го поясничных нервов, отходит бедренно-половой пере, проходящий через большую поясничную мышцу и в толще или на передней поверхности ее делящийся на половую и
бедренную ветви.
Половая ветвь в паховом канале присоединяется к семенному канатику и иннервирует составляющие его структуры и оболочки яичка, а бедренная ветвь — кожу бедра ниже паховой
складки.
Ствол второй петли соединяется с передней ветвью 3-го
поясничного нерва и образует третью петлю. От нее отходит
латеральный кожный нерв бедра, который выходит из-под
латерального края большой поясничной мышцы на переднюю
поверхность подвздошной мышцы, затем медиальнее верхней
передней подвздошной ости, прободая переднюю брюшную стенку, выходит на бедро и, пройдя через широкую фасцию, разветвляется в коже его латеральной поверхности.
Передняя ветвь 4-го поясничного нерва делится на три ветви: первая соединяется с веточками третьей петли поясничного сплетения и образует бедренный нерв, выходящий на бедро через мышечную лакуну с подвздошно-поясничной мышцей; вторая соединяется с веточками второй петли поясничного сплетения, образуя запирателъный нерв, который, располагаясь позади и медиальнее большой поясничной мышцы, через запирательный канал выходит на бедро и делится на заднюю и переднюю ветви. Задняя ветвь иннервирует наружную запирательную мышцу и большую приводящую мышцу; передняя — короткую и длинную приводящие мышцы, тонкую мышцу, частично — гребенчатую и продолжается в кожную
ветвь, иннервирующую кожу нижних отделов медиальной поверхности бедра.
Третья ветвь спускается вниз и соединяется с передней ветвью 5-го поясничного нерва, образуя пояснично-крестцовый ствол, участвующий в формировании крестцового сплетения, расположенного в малом тазу.
Поясничные спинномозговые нервы имеют соединительные ветви с поясничными узлами симпатических стволов, содержат двигательные, чувствительные и симпатические нервные волокна.
Поясничное сплетение, располагаясь впереди поперечных отростков поясничных позвонков, между квадратной мышцей поясницы и большой поясничной мышцей, проникает в ее толщу, отдает мышечные ветви, иннервирующие латеральные межпоперечные и квадратную мышцу поясницы, большую и малую поясничные мышцы.
Крестцовое сплетение (или крестцовая часть пояснично-кре-
стцового сплетения) формируется передними ветвями нижних
поясничных (L4—з) и верхних крестцовых (8|_з) спинномозговых нервов.
Седалищный нерв (L4—8з) — самый большой периферический нерв тела, представляющий собой у места образования ленту шириной более 1 см, содержит волокна всех корешков крестцового сплетения. Он разделяется на болылеберцовый и общий малоберцовый нервы в области верхушки подколенной ямки; возможно разделение прямо у выхода из крестцового сплетения. Седалищный нерв покидает полость таза через большое седалищное отверстие ниже грушевидных мышц и входит в ягодичную область слегка кнутри от середины расстояния между седалищным бугром и большим вертелом бедренной кости. Здесь он может быть блокирован раствором местного анестетика.
Проекция седалищного нерва может быть представлена линией, начинающейся между задней верхней подвздошной остью и верхушкой седалищного бугра, изгибающейся кнаружи и вниз через среднюю точку между большим вертелом бедренной кости и седалищным бугром; затем она продолжается вертикально вниз по средней линии задней поверхности бедра. Ветви нерва могут быть объединены в три группы: мышечные (к полусухожильной, полуперепончатой, большой отводящей и двуглавой мышцам бедра), суставные (к тазобедренному суставу) и конечные (болылеберцовый и общий малоберцовый
нервы).
Находящаяся внутри вещества седалищного нерва артерия
отходит от нижней ягодичной артерии и отчетливо кровоточит
при рассечении нерва, например в процессе ампутации выше
коленного сустава.
Кнутри и в непосредственной близости от седалищного
нерва проходит задний кожный нерв бедра.

Показания: малые операции на дистальных 2/з пальцев. Положение. Кисть и пальцы разогнуты.
Ориентиры: головки пястных костей и основания проксимальных фаланг. При сохранении разгибания и разведения пальцев «лимонную корочку» образуют на тыльной поверхности кисти на уровне головок пястных костей
Техника выполнения. Тонкую иглу проводят глубоко в ткани кисти до ощущения сопротивления ладонного апоневроза. 1—2 мл местного анестетика вводят при извлечении иглы. Через эти желваки проводят инфильтрацию подкожной клетчатки оснований пальцев на каждой стороне для того, чтобы блокировать тыльные ветви пальцевых нервов.
Альтернативным способом является введение раствора анестетика к тыльным и ладонным нервам через межпальцевую перепонку или от тыльной поверхности основания пальцев.
Осложнения. Не следует вводить большой объем раствора анестетика, так как это может привести к сдавлению сосудов и ишемии пальцев. Добавление адреналина противопоказано, так как при вазоконстрикции возможно нарушение кровоснабжения пальцев.

Показания. Блокады в области запястья применяют при операциях для аналгезии дистальнее пястно-фаланговых суставов.
Их используют при вправлении вывихов, репозиции отломков или вскрытии абсцессов пальцев.
Положение. Для блокады срединного или локтевого нерва пациента укладывают на спину с полностью супинированной
кистью.
При поверхностной блокаде лучевого нерва кисти придают
среднее между супинацией и пронацией положение.
Ориентиры. Для обнаружения локтевого нерва находят
сухожилие локтевого сгибателя кисти, гороховидную кость и
локтевую артерию.
Срединный нерв можно найти под сухожилием длинного
ладонного сгибателя кисти при согнутом запястье.
Анатомическая табакерка расположена на наружной поверхности запястья.
Техника выполнения. После обработки кожи тонкую
иглу подводят к каждому нерву через определенную точку.
Для срединного нерва — по наружному краю сухожилия длинного ладонного сгибателя кисти на уровне дистальной кожной складки запястья, слегка оттесняя сухожилие кнутри.
Для локтевого нерва — под сухожилие локтевого сгибателя запястья с ладонной поверхности на уровне дистальной кожной складки запястья. Продолжая введение раствора, иглу продвигают под сухожилие до подкожной клетчатки тыльной поверхности запястья.
Поверхностные ветви лучевого нерва блокируют инфильтрацией подкожной клетчатки поперек анатомической табакерки.
Осложнения возникают редко и связаны с использованием больших количеств анестезирующего раствора или адреналина; следует избегать тугой инфильтрации.

В области локтевого сгиба могут быть блокированы четыре крупные длинные ветви плечевого сплетения: срединный, лучевой, кожно-мышечный и локтевой нервы.
Показания. Длинные ветви плечевого сплетения можно блокировать на протяжении для относительно кратковременных операций на запястье и кисти, если при этом не требуется наложение жгута.
На уровне локтевого сгиба отдельные нервы дополнительно анестезируют при неполной блокаде плечевого сплетения.
Положение. Для блокады срединного, лучевого или кож-но-мышечного нервов руке пациента придают положение супинации с легким сгибанием в локтевом суставе, чтобы контурировать сухожилие двуглавой мышцы и плечелучевую мышцу.
Для блокады локтевого нерва руку сгибают в локтевом суставе до 90°, кисть приводят к противоположному плечу
Ориентиры. Обнаружив срединный нерв, находят сухожилие двуглавой мышцы в точке его прикрепления и пульсацию плечевой артерии. Точка введения иглы расположена кнутри от плечевой артерии.
Лучевой нерв расположен на 1 см кнаружи от латерального края сухожилия двуглавой мышцы плеча и кнутри от плече-лучевой мышцы.
Локтевой нерв расположен между внутренним надмыщелком
плечевой кости и локтевым отростком в борозде локтевого нерва.
Кожно-мышечный нерв расположен подкожно кнаружи от
сухожилия двуглавой мышцы и может быть блокирован вместе с лучевым нервом.
Техника выполнения. После обработки кожи тонкую иглу вкалывают из указанных точек и подводят к каждому
нерву.
Возможны парестезии в зонах иннервации локтевого,
срединного и лучевого нервов. Для поиска отдельных ветвей
можно применить стимулятор периферических нервов, тогда
наблюдаются сокращения мышц в соответствующих областях.
Попытка надежно блокировать указанные нервы затрудняется отсутствием надежных костных ориентиров.
Осложнения. Инфицирование предотвращают соблюдением правил асептики и наложением повязки. Кровоподтеки исключают предотвращением пункции сосудов. Остаточные нарушения чувствительности можно предотвратить исключением
парестезии.
Если расстройства чувствительности отмечаются после
операции, то их лечат блокадой звездчатого ганглия, что
обычно приводит к устранению дизестезий в течение 3 нед.

Блокада надлопаточного нерва. Показания. Блокаду надлопаточного нерва можно использовать как дополнение к блокаде плечевого сплетения при вмешательствах на плечевом суставе и проксимальных отделах плеча, а также для купирования боли при плечелопаточном периартрите.
Положение. Пациент сидит на стуле или операционном столе со спущенными ногами, руки «висят» по бокам. Возможно выполнение блокады при положении больного лежа на здоровом боку.
Ориентиры. Пальпируя область лопатки, отмечают расположение ее ости и ее середину. Проводят линию
параллельно позвоночнику через середину ости; образованный верхний наружный угол делят биссектрисой. Вырезка лопатки находится на 1—2 см выше пересечения этих линий.
Техника выполнения. Инфильтрируют кожу в точке, расположенной на биссектрисе угла на расстоянии Ъ—А см от его вершины. Тонкую иглу длиной 5 см вкалывают по направлению к ней, направляют ее под углом 25—30° к коже, слегка кпереди и кнутри. При введении на глубину около 2 см иногда возникает непостоянная парестезия в задних отделах плеча. Для определения максимальной глубины безопасного внедрения иглы полезно сначала коснуться ею основания лопаточной ости, а уже затем придать ей нужное направление. После аспирационной пробы, как при наличии парестезии, так и без нее, вводят 5 мл раствора местного анестетика.
Аналгезия кожи при этой блокаде развивается не всегда; при использовании концентрации местного анестетика, достаточной для двигательной блокады, нарушаются начальное отведение и наружная ротация руки.
Противопоказания. Кроме общих противопоказаний, таких как воспалительный процесс в области вкола и коагу-лопатия, к ним относят только наличие контралатерального пневмоторакса.
Осложнения. Имеется риск развития пневмоторакса.
При перемещениях иглы следует принимать меры для предупреждения возможности ее проникновения через вырезку лопатки, следствием чего может явиться непреднамеренная пункция плевральной полости с повреждением легкого.

При вмешательствах в области плечевого сустава и над-плечья может потребоваться блокада кожных нервов, выходящих из шейного сплетения, и надлопаточного нерва.
Блокада шейного сплетения. Показания: вмешательства на поверхностных слоях мягких тканей в зоне иннервации; как дополнение к блокаде плечевого сплетения при операциях на верхней трети плеча и плечевом суставе.
Положение. Больной лежит на спине. Голова — на плоской подушке, слегка повернута в сторону, противоположную вмешательству; при блокаде поверхностных кожных ветвей может находиться в среднем положении.
Техника выполнения. Определяют выступающую кзади часть сосцевидного отростка. На уровне щитовидного хряща по заднему краю грудиноключично-сосцевидной мышцы нащупывают сонный бугорок на передней части поперечного отростка Cvi. Поперечный отросток позвонка Си обычно находится на 1,5 см ниже по линии, соединяющей указанные ориентиры, и чуть кзади. Затем на расстоянии около 1,5 см один от другого определяют поперечные отростки позвонков Сш—v и отмечают их проекции на коже. После обработки кожи надплечья и боковой поверхности шеи до ушной раковины тонкую иглу для внутримышечных инъекций длиной 5 см вкалывают перпендикулярно коже на 0,5—0,7 см выше поперечного отростка позвонка Cvi и продвигают к нему слегка в каудальном направлении. Это необходимо для предупреждения непреднамеренного введения иглы в межпозвоночное отверстие и субарахноидального введения анестетика. Для достижения надежного эффекта желательно получение парестезии. К каждому нерву после предварительной аспирационной пробы вводят около 3 мл местного анестетика без адреналина.
Если можно ограничиться блокадой только поверхностных ветвей сплетения, то иглу вкалывают по середине заднего края грудиноключично-сосцевидной мышцы под поверхностную фасцию шеи. Из одной точки инфильтрируют подлежащие ткани 2—5 мл анестетика на протяжении по 2 см выше и ниже точки вкола.
Осложнения. При соблюдении мер предосторожности и техники выполнения блокады осложнения возникают редко.
Блокады звездчатого узла (синдром Горнера) и диафрагмального нерва опасности не представляют. Следует учитывать, что наличие паралича диафрагмы на противоположной стороне служит противопоказанием к блокаде шейного сплетения.

Подмышечный доступ. Из подмышечного доступа при соблюдении определенных условий также можно осуществить полную блокаду плечевого сплетения. При этом доступе возможность осложнений минимальна и отсутствует опасность развития пневмоторакса. Положение. Больной лежит на спине с отведенной в плечевом суставе и слегка ротированной кнаружи конечностью. Непременным условием является возможность отведения плеча и пальпации sulcus bicipitalis medialis в ее верхней части. Основным ориентиром служит пульсация плечевой артерии.
J.Bonica (1953, 1990), А.Ю.Пащук (1987) и Д.Е.Тецлаф (1998) предпочитают аналогичное положение при согнутой в локтевом суставе руке (рис. 238). P.Raj и соавт. (1988) советуют избегать положения с избыточным отведением руки и сгибанием ее в локтевом суставе, так как это, по их мнению, препятствует распространению местного анестетика к кожно-мышечному нерву.
Техника выполнения. Тонкую короткую иглу вводят на уровне прикрепления большой грудной мышцы и широкой мышцы спины тотчас выше плечевой артерии. Сначала пунктируют кожу, затем иглу направляют к плечевой кости и медленно вводят в ткани до прокола фасциального вместилища сосудисто-нервного пучка, что сопровождается потерей сопротивления продвижению и ощутимым «щелчком». Дальнейшее осторожное продвижение в значительной части случаев приводит к появлению парестезии в зоне иннервации срединного нерва на ладонной поверхности кисти. После аспирационной пробы вводят 10 мл местного анестетика. Иглу продвигают дальше за артерию к стволу лучевого нерва и, получив парестезии в области тенара, вводят еще 10 мл анестезирующего раствора. Затем иглу извлекают почти полностью, смещают с кожей ниже пульсации артерии и вкалывают в ткани непосредственно ниже нее. Парестезия в области конечных ветвей локтевого нерва позволяет завершить блокаду введением 10 мл анестетика.
Эффективность блокады плечевого сплетения подмышечным доступом можно повысить наложением на момент выполнения анестезии на плечо ниже места пункции жгута по Эрикссону — Скарби . В этом случае анестезирующий раствор при медленном введении распространяется вверх и при общем его объеме 35—40 мл обеспечивается инфильтрация всех нервных структур сплетения.
Для надежной блокады внутренних кожных нервов плеча и предплечья, исходящих из ТЫ2, при любом доступе к плечевому сплетению необходимо дополнительно инфильтрировать подкожную клетчатку по внутренней поверхности верхней трети плеча от двуглавой мышцы до трехглавой слабым раствором местного анестетика.
Противопоказания: лимфоаденит в области пункции или невозможность отведения руки в плечевом суставе до угла 90°.
Осложнения редки и не опасны, кроме связанных с непреднамеренным введением вещества в просвет сосуда или извращенной реакцией на вводимые препараты.

Подключичный доступ. Показания. Из подключичного доступа блокады плечевого сплетения производят при вправлении вывихов в плечевом суставе.
Положение больного. Больной сидит на стуле со спинкой / или лежит на спине, голова повернута в сторону здорового плеча.
Ориентиры. Точка вкола иглы по В.А.Мешкову расположена под нижним краем ключицы на границе наружной и средней ее третей над вершиной клювовидного отростка лопатки,
Техника выполнения. Через «лимонную корочку» иглу вводят перпендикулярно поверхности кожи на глубину 2,5—3,5 см и инъецируют 20 мл 2% или 40 мл 1% раствора анестетика. Исследования автора метода [Мешков В.А., 1973] показали, что игла не вступает в контакт с подключичными магистральными сосудами, а вводимый раствор надежно обволакивает ветви, иннерви-рующие капсулу плечевого сустава и мышцы в его области.