Противоболевые блокады по Рачкову — Кустову. Вертебро-метрия на разных уровнях позвоночника позволила выявить, что оптимальным местом вкалывания иглы для введения анестетика в поясничном отделе является точка, отстоящая на 2,5 см кнаружи от средней линии и верхушки остистого отростка. Это позволяет точно подвести конец иглы в зону межпозвоночного отверстия, а также исключает возможность травмирования нервных корешков, структур и сосудов спинного мозга.
Прерывание ноцицептивной импульсации достигается за счет введения раствора местноанестезирующего средства в зону нервного корешка, «ответственного» за формирование боли, а также снятия спазма мышц в анестезированных сегментах. Одновременно обеспечивается улучшение кровообращения в структурах нервных корешков и спинном мозге путем снятия спазма сосудов артериального типа.
При выполнении блокады на уровне Thi2—Li_2 «выключаются» не только пути проведения ноцицептивной импульсации в межпозвоночном ганглии, но и осуществляется блокада симпатических проводников на уровне, соответствующем нижней конечности. Кроме того, достигается частичная блокада проведения по волокнам подвздошно-пахового и подвздошно-подчревного нервов на уровне межпозвоночных отверстий. Задняя периламинарная блокада на указанном уровне удачно сочетается со стволовой проводниковой или каудальной анестезией, что существенно расширяет их возможности и обеспечивает полную защиту от хирургической агрессии продолжительностью до Т/2 ч и длительную послеоперационную аналгезию.
Противоболевые блокады используют для выяснения возможного объема движений при наличии болевой контрактуры тазобедренного сустава. Помимо этого, их выполняют у больных с остеохондрозом, а также для лечения болевых синдромов в пред- и послеоперационном периоде [Макаров В.М. и др., 1991; Майорова Н.Ф., 1993; Корнилов Н.В., Грязнухин Э.Г., 1994].
Методика противоболевой периламинарной блокады имеет следующие преимущества:
— ее может освоить врач любой специальности без хирургического опыта;
— отсутствует необходимость в сложных расчетах и приемах для проведения иглы в зону межпозвоночного ганглия, что значительно сокращает время на осуществление блокады, а также исключает возможность травмирования нервных образований, крупных кровеносных сосудов и спинного мозга;
— блокаду с успехом можно использовать в амбулаторных условиях, и показания к ней могут быть расширены.

Блокада наружного кожного нерва бедра является компонентом высокой проводниковой анестезии пяти нервов нижней конечности; ее используют как диагностическую и лечебную при хроническом болевом синдроме, который чаще всего представлен meralgia parestetica, или болезнью Рота—сочетанием нарушения кожной (тактильной и температурной) чувствительности по наружной поверхности бедра с парестезиями и выраженными болями, проецирующимися в той же зоне (обычно обусловлена длительным травмированием, вовлечением указанного нерва в рубец или его пересечением).
A.Winnie и соавт. (1973) модифицировали технику блокад ветвей поясничного сплетения и назвали свой метод «блок 3 в 1». При этом блюкируются бедренный, запирательный и наружный кожный нервы бедра одной инъекцией в паховой области периваскулярно.

Внутритазовая блокада по Школьникову— Селиванову (1955). К преимуществам внутритазовой анестезии следует отнести относительную техническую простоту, безопасность, отсутствие отрицательного влияния на функции жизненно важных органов, длительный обезболивающий эффект, возможность применения антибактериальных препаратов в составе лечебного коктейля, сохранение у больного ясного сознания и возможности контроля за субъективными ощущениями, проведения ЛФК в первые сутки после операции [Школьников Л.Г., Селиванов В.П., 1956].
Показания к блокаде по Школьникову — Селиванову были пересмотрены и расширены [Корнилов Н.В. и др., 1999]. Блокаду применяют:
— для дифференциальной диагностики мышечной и артро-генных контрактур при планировании оперативного вмешательства на тазобедренном суставе;
— при консервативном комплексном лечении асептического некроза головки бедренной кости для уменьшения выраженности болевого синдрома и увеличения амплитуды движений;
— для предоперационной подготовки больных с гнойными заболеваниями тазобедренного сустава, сопровождающимися болевым синдромом, с добавлением в анестезирующий раствор суточной дозы антибиотиков.
Внутритазовая блокада позволяет купировать болевой синдром в первые сутки после тотального и однополюсного эндопротези-рования тазобедренного сустава, межвертельной остеотомии и металлоостеосинтеза переломов шейки бедренной кости.

Высокая блокада для операций на тазобедренном суставе. Для обеспечения анестезии (аналгезии) области и всех структур тазобедренного сустава необходимо блокировать седалищный (одновременно и задний кожный нерв бедра), бедренный, запирательный, наружный кожный нервы, сплетение бедренной артерии; кроме того, иннервация области операции возможна верхним ягодичным, нижним ягодичным, подвздошно-паховым и подвздошно-подчревным нервами.
Для получения такого конечного результата можно сочетать:
— высокую блокаду седалищного, бедренного, запирательного и наружного кожного нервов с периламинарной блокадой на уровне Thi2—Li_2;
— блокаду поясничного сплетения или поясничного пространства с блокадой седалищного нерва;
— блокаду ветвей поясничного сплетения с каудальной блокадой.
Указанные сочетания успешно используют для обеспечения операций на тазобедренном суставе и проксимальных отделах бедра у больных преклонного возраста с тяжелыми сопутствующими заболеваниями.
Блокаду седалищного нерва осуществляют из заднего, бокового или переднего доступов. Учитывают возможность изменения обычных костных ориентиров в результате смещения отломков бедренной кости при переломах и срастания их в неправильном положении.
После освоения техники блокады отдельных нервов нижней конечности можно использовать преимущества технических приемов, описанных S.Ramamurthy и A.Winnie (1983), а также G.Sprotte (1981) для полной блокады нервных ветвей, иннер-вирующих как проксимальный отдел бедренной кости, верт-лужную впадину с кожно-мышечным массивом в области переднего, передненаружного и заднего доступов к тазобедренному суставу, так и капсулу тазобедренного сустава.
Блокада ветвей поясничного сплетения паховым доступом по A.Winnie и соавт. (1973) «одним вколом» иглы позволяет обеспечить блокаду бедренного, запирательного нервов и наружного кожного нерва бедра, сократить время манипулирования иглой и число инъекций.
Помимо этого, полезно обеспечить распространение раствора местного анестетика в центральном направлении. Для этого во время инъекции надавливают пальцами на область, расположенную дистальнее точки вкола иглы. Предложенные ранее [Оганесян 0.3., 1973, 1976] блокады на двух уровнях, как оказалось, не только значительно увеличивают частоту успешной анестезии тазобедренного сустава, но в определенной степени продлевают ее действие.
В полной мере использовать преимущества высокой проводниковой анестезии можно только после дополнения ее периламинарной блокадой по Рачкову — Кустову (1989). Указанные блокады используют как составную часть проводниковой анестезии при операциях на крупных суставах нижних конечностей. Подробно техника их выполнения описана ниже.

Блокада запирателыюго нерва представляет собой компонент высокой проводниковой анестезии пяти нервов нижней конечности.
Одним из основных показаний для лечебной блокады запирательного нерва служат спастические состояния, связанные с повреждениями спинного мозга, при которых спазм приводящих мышц препятствует соблюдению личной гигиены и отправлению физиологических потребностей. В указанной клинической ситуации часто возникает необходимость в ней-ролитической блокаде этого нерва [Raj P. et al., 1988].

Блокада бедренного нерва. Показания. Блокаду бедренного нерва можно использовать при операциях на поверхностных тканях передней поверхности бедра (взятие кожных трансплантатов, удаление подкожных вен), а также как компонент проводниковой анестезии нижней конечности для артроскопических операций на коленном суставе, ампутаций.
Ирригационная методика с катетером, подведенным к бедренному нерву, может быть применена для пролонгированной анестезии, купирования боли после операций на коленном суставе и лечения ишемических язв внутренней поверхности нижней конечности [Raj P. et al., 1988].
Положение. Больной лежит на спине, ноги вытянуты. Наличие сгибательно-при-водящей контрактуры тазобедренного сустава или отвисающего живота затрудняет выполнение блокады.
Основными ориентирами служат паховая связка и пульсация бедренной артерии. Точка вкола находится на 0,5—2 см кнаружи от бедренной артерии.
Техника выполнения. III палец свободной от иглы кисти помещают на точку, в которой ощущается пульсация бедренной артерии. Иглу длиной 5 см вкалывают перпендикулярно фронтальной плоскости тела на 0,5—1,5 см кнаружи от точки, в которой ощущается пульсация, и на 1—1,5 см дис-тальнее паховой складки. Иглу погружают приблизительно на 2,5 см, ориентируясь на ощущение больным парестезии или используя электростимуляцию нервов. В последнем случае ощущаются движения надколенника. При достижении нужного положения иглы и отрицательной аспирационной пробе вводят рассчитанный объем раствора местного анестетика, продолжая надавливать на сосудисто-нервный пучок дистальнее точки вкола иглы.

Боковой доступ. Показания: необходимость выполнения блокады седалищного нерва у пациента, поворот которого на бок или на живот нежелателен или невозможен.
Положение. Больной лежит на спине. Ногу, если возможно, слегка сгибают в тазобедренном и коленном суставах, помещая валик под коленный сустав. Во избежание сдавливания ягодичных мышц под поясницу помещают подушку или свернутую простыню.
Ориентир — задний край большого вертела бедренной кости.
Техника выполнения. Точка вкола иглы находится на 1—1,5 см ниже заднего края большого вертела бедренной кости. Длинную иглу (120 мм) проводят параллельно фронтальной плоскости тела до получения парестезии или соприкосновения с наружным краем седалищного бугра. В последнем случае иглу извлекают на 0,5—1 см и после отрицательной аспирационной пробы медленно вводят 20— 25 мл раствора местного анестетика.
В связи с тем, что переднезадний размер седалищного нерва значительно меньше поперечного, парестезии отмечаются реже, так же как и полная блокада.
Передний доступ. Показания аналогичны таковым для бокового доступа.
Положение. Больной лежит на спине, ноги — на поверхности стола, слегка разведены. Следует исключить возможность ротации анестезируемой конечности как наружу, так и внутрь.
Ориентиры: передняя верхняя подвздошная ость, лобковый бугорок, большой вертел бедренной кости.
Линию, соединяющую переднюю верхнюю подвздошную ость и лобковый бугорок, делят на три равные части. Через верхний край большого вертела проводят линию, параллельно первой. Из точки между средней и внутренней третями первой линии опускают перпендикуляр на вторую. Точка вкола иглы расположена в месте пересечения его с нижней линией.
Техника выполнения. Иглу длиной 120 мм вкалывают перпендикулярно фронтальной проскости, направляют ее кнаружи до бедренной кости, затем иглу несколько извлекают, перенаправляют ее чуть медиальнее и, соскальзывая ее концом с кости в области малого вертела, вводят на 4—5 см глубже, чем первоначально. После аспирационной пробы при отсутствии выраженного сопротивления вводят 20—30 мл раствора местного анестетика. При получении отчетливой парестезии объем раствора анестетика можно уменьшить до 15 мл.
Блокада седалищного нерва в положении для литотомии. Показания те же, что и для предыдущей блокады.
Блокаду производят в положении лежа, что более комфортно для пожилых пациентов. Она дает больший процент полной блокады у больных с избыточной массой тела.
Положение. Больной лежит на спине. Нога на стороне манипуляции согнута в тазобедренном и коленном суставах под углом около 90°. В этом положении конечность удерживает ассистент или используют подставку.
Ориентиры: большой вертел бедренной кости, седалищный бугор, каудальный край большой ягодичной мышцы.
Техника выполнения. После укладывания в правильное положение пальпируют большой вертел и седалищный бугор, которые соединяют прямой линией, обычно совпадающей с нижним краем большой ягодичной мышцы (рис. 248, в). Точка вкола иглы находится в средней точке этой линии.
После обработки кожи иглу длиной 10—12 см вкалывают под прямым углом к коже на глубину 5—8 см. После появления парестезии и отрицательной аспирационной пробы на кровь медленно вводят 20 мл анестезирующего раствора.
Значительных осложнений, обусловленных блокадой седалищного нерва, не описано. Остаточные расстройства чувствительности могут иметь место в течение 3 дней [Raj P. et al., 1988].

Блокада седалищного нерва. Показания:
— для аналгезии области лодыжек и стопы;
— в сочетании с блокадой бедренного и наружного кожного нерва бедра для аналгезии коленного сустава;
— для аналгезии всей конечности в сочетании с блокадами бедренного, запирательного и наружного кожного нерва бедра.
Блокада может быть выполнена:
— из заднего (классического) доступа;
— из бокового доступа;
— из переднего доступа;
— в положении для литотрипсии.
Одним из отличительных признаков каждого из названных вариантов является способ определения точки вкола иглы.
Блокада седалищного нерва из заднего доступа. Положение. Возможны два варианта положения больного: на животе и на боку, противоположном вмешательству, с конечностью, согнутой в тазобедренном и коленном суставах; последнее (положение Симса) облегчает поиск нерва и обеспечивает получение парестезии.
Наилучшие результаты при обоих положениях, по нашему мнению, дает определение костных ориентиров и точки вкола по В. Ф. Войно -Ясенецкому.
Техника выполнения. Иглу вкалывают перпендикулярно фронтальной плоскости тела. Сначала прокалывают кожу, затем иглу медленно погружают, ориентируясь на тактильные ощущения. Свободное прохождение подкожной клетчатки сменяется упругим сопротивлением массивов мышц и заканчивается первым ощущением «проваливания». В последующем вновь ощущается сопротивление, которое быстро исчезает, когда игла достигает рыхлой клетчатки, окружающей сосудисто-нервный пучок. Одновременно у больного могут возникнуть парестезии, чаще в виде стреляющей или щемящей боли умеренной интенсивности, локализующейся в пятке или пальцах стопы. Продвижение иглы прекращают, надежно фиксируя ее за павильон пальцами одной руки. Введение после обязательной аспирационной пробы 1,5—2 мл слабого раствора анестетика вызывает нарастание интенсивности парестезии, которое сменяется ее ослаблением. Медленно вводят половину или 2/з расчетного объема местного анестетика. Остальное количество раствора вводят после перемещения конца иглы к области формирования основного ствола, для чего иглу извлекают до попадания ее конца в подкожную клетчатку и повторно вкалывают ее вглубь, слегка (на 2—3°) отклонив павильон кнаружи и вниз.
Во избежание неполной или «мозаичной» анестезии концентрация новокаина или лидокаина не должна быть менее 1,5%; количество раствора зависит от поставленной цели и колеблется от 20 до 30 мл.
Частота полной медикаментозной блокады седалищного нерва при этом доступе приближается к 97%.

Высокая проводниковая анестезия нижней конечности. Высокая проводниковая блокада трех или пяти нервов нижней конечности [Войно-Ясенецкий В.Ф., 1912; Бабицкий П.С., 1913; Шаак В.А., Андреев Л.А., 1928; Keppler W., 1913; Hartel R, 1916; Moore D., 1952; Fischer В., 1997] позволяет выполнять вмешательства до уровня средней трети бедра.
Под «блокадой трех нервов» понимают блокирование проводимости седалищного, заднего кожного и бедренного нервов. Этого обычно достаточно для вмешательств на конечности ниже коленного сустава. При «блокаде пяти нервов» дополнительно к перечисленным блокируют наружный кожный нерв бедра и запирательный нерв, что расширяет область устойчивой анестезии до средней трети бедра.

Блокада в поясничном пространстве [Chayan D. et al., 1976] обеспечивает достаточную аналгезию для операций на верхней трети и передненаружных областях бедра. При ее сочетании с блокадой седалищного нерва достигается аналгезия всей конечности.
Показания. Доступ используют как альтернативный при блокаде нервных стволов нижней конечности.
Ориентиры. Точка введения иглы расположена на 5 см кнаружи и на 2 см краниальнее верхушки остистого отростка LIV.
Техника выполнения. Иглу длиной 12—15 см вкалывают отвесно и проводят до соприкосновения с поперечным отростком LV. Затем ее направляют слегка кверху и вводят на 1—2 см глубже.
Рекомендации авторов по использованию воздуха в качестве индикатора проникновения в поясничное пространство небезопасны. Предпочтительнее привычный и надежный тест «утраты сопротивления». Для этого в шприц набирают индифферентный раствор, чаще изотонический раствор натрия хлорида, и, постоянно надавливая на поршень шприца, проводят иглу через мышцы спины на глубину 10—12 см; когда конец иглы достигает поясничного пространства, ощущается потеря сопротивления введению раствора.