Привычный вывих плеча
Частота привычного вывиха плеча составляет 3,7—4%, при этом 81% больных — лица мужского пола в возрасте от 21 года до 40 лет. Как правило, наблюдается односторонний вывих и очень редко — двусторонний.
Этиология. Имеются несколько теорий возникновения привычного вывиха плеча:
1) теория нарушения мышечного баланса области плечевого сустава;
2) теория Пертеса — Банкарта, в основе которой лежит отрыв хрящевого валика от переднего края суставного отростка лопатки;
3) теория дефекта развития плечевой кости и суставного отростка лопатки;
4) нарушения развития капсулы плечевого сустава;
5.) степень тяжести и комбинации повреждений в момент первого травматического вывиха плеча;
6) неправильное лечение первичного вывиха плеча (недостаточная иммобилизация).
В основе патогенеза могут лежать:
1) нарушения нервно-мышечного баланса коротких ротаторов плеча;
2) рубцовые изменения и ретракция подлопаточной мышцы;
3) частичные или полные отрывы мышц, фиксирующих сустав;
4) отрывы хрящевого валика от суставного отростка;
5) компрессия заднего верхненаружного отдела головки плечевой кости с образованием углубления в этом участке;
6) отрыв большого бугорка плечевой кости;
7) перерастяжение капсулы плечевого сустава и т. д. Диагноз ставят на основании анамнеза, характеризующего
возникновение вывиха плеча, и подтверждают рентгенологически.
Клиническая картина. Выявляются следующие характерные симптомы.
Симптом Вайнштейпа — ограничение активных и пассивных ротационных движений больного плеча кнаружи в положении отведения обоих плечей до 90° и сгибания в локтевых суставах под прямым углом; при этом ротация плеча на стороне поражения должна быть ограничена в результате ретракции рубцово-измененной подлопаточной мышцы.
Симптом Голяховского — ограничение подвижности больного плеча в крайнем положении (при переразгибании), когда больной, стоя спиной к стене на расстоянии 20—30 см от нее, пытается достать кистью стену.
Симптом Бабича — ограничение пассивных движений в плечевом суставе по сравнению с активными (активные движения в полном объеме бывают лишь в начале заболевания).
Симптом Хитрова — образование диастаза между акромио-ном и большим бугорком плечевой кости при потягивании приведенного плеча книзу. Этот симптом возникает только в результате избыточной подвижности в плечевом суставе и полной атрофии дельтовидной мышцы.
Для подтверждения диагноза необходимо сделать рентгенограмму плечевого сустава в момент вывиха. В период ремиссии необходимо сделать переднезаднюю рентгенограмму плечевого сустава в следующих положениях плеча: 1) супинации; 2) пронации с отведением и 3) аксиальный снимок.
При повторяющемся неоднократно привычном вывихе плеча имеются следующие рентгенологические признаки [Языков Д.К., 1959; Голяховский В.Ю., 1961]:
1) явления деформирующего артроза плечевого сустава;
2) секирообразная форма головки плечевой кости в положении супинации;
3) дефект верхнезадненаружного отдела головки плечевой кости в положении пронации;
4) сглаженность передненижнего контура суставного отростка лопатки;
5) остеопороз головки плечевой кости, суставного отростка
лопатки и акромиона;
6) околосуставные очаги обызвествления в мягких тканях;
7) остеопороз области большого бугорка.
Л е ч е геи Основной метод лечения привычного вывиха плеча - оперативный. Еще 23 века назад Гиппократ предложил способ прижигания каленым железом заднего отдела подмышечной впадины, куда чаще вывихивалась головка плеча. В 1894 г. Ricard впервые предложил накладывать швы на капсулу плечевого сустава — капсулорафию — и тем самым совершил переворот в хирургии этой области. К настоящему времени предложены два основных метода оперативного лечения — внутрисуставный и внесуставный. Одним из комбинированных методов и наиболее распространенным является операция по В.Г.Вайнштейну, суть которой сводится к Z-образному удлинению подлопаточной мышцы в сочетании с перемещением сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча на переднюю поверхность головки плечевой кости и фиксации ее у малого бугорка.
После операции необходима иммобилизация лонгетной гипсовой повязкой на 4—6 нед с последующей ЛФК. Длительность иммобилизации обусловлена характером физического труда больного.
За рубежом для стабилизации сустава чаще используют костную пластику. Примером может служить операция Андина — Яковлева. Суть ее сводится к артротомии из переднего доступа с пересечением нижней половины подлопаточной мышцы, формированию у передненижнего края суставной впадины лопатки канала глубиной 4 см и диаметром 0,8 см и запрессовкой в него аутотрансплантата из подвздошного гребня размерами 5x1x1 см .
После операции конечность иммобилизуют торакобрахи-альной повязкой на срок до 8 нед.